肝性脑病2011课件

肝性脑病（Hepaticencephalopathy，HE）患者男性，53岁，患肝硬化5年，一次进食不洁肉食后，出现高热、频繁呕吐、腹泻，全身黄疸，右肋区疼痛。入院时意识混乱、间断性昏迷、扑翼样震颤、呼出气有肝臭味，实验室检查发现：肝功能严重下降，尿蛋白（+），血尿（+）。肝性脑病肝肾综合征肝脏病变肝功能不全肝功能衰竭?一、概述二、肝性脑病的发病机制三、肝性脑病的诱因四、防治原则（一）肝性脑病的概念：继发于严重肝脏疾病的中枢神经系统功能障碍所致的一系列神经精神综合征。Hepaticencephalopathy，（HE）（二）肝性脑病的临床分期：第一期（前驱期）第二期（昏迷前期）第三期（昏睡期）第四期（昏迷期）急性严重肝细胞坏死慢性肝硬化伴门体分流（三）肝性脑病的分类：较好不良预后慢性、反复发作急性发作病程明显不明显诱因病因内源性HE外源性HE肝解毒功能↓机理毒物绕过肝脏进入体循环脑慢性肝硬化肠道门-体分流毒物门脉高压二、肝性脑病的发病机制：氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说

γ-氨基丁酸（GABA）学说脑组织功能、代谢障碍（一）氨中毒学说学说依据：(Ammoniaintoxicationhypothesis)●肝性脑病患者80%-90%血氨；●慢性肝病或门体分流术后，高蛋白饮食使病情加重；●肝硬化患者发生昏迷时，通过降血氨使病情出现好转。氨基酸分解NH3尿素

鸟氨酸循环尿素③腺苷酸尿素肾小管上皮细胞②正常血氨的来源和清除来源：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH375%25%①血NH31、血氨增高的原因：

NH3的产生

NH3的清除ATPNH3NH3尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸4（1）鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝功能肝内底物不足ATP鸟氨酸循环蛋白质NH3NH3尿素脑正常人氨的清除1、血氨增高的原因：

NH3的清除（2）门体侧支循环形成门-体分流蛋白质NH3脑NH3尿素血氨NH3（1）鸟氨酸循环障碍1、血氨增高的原因：

NH3的产生（1）肠道产NH3肝硬化门静脉回流受阻肠粘膜淤血、水肿蛋白质潴留肠道细菌繁殖产NH3↑血液蛋白被肠道细菌分解肝硬化晚期合并肾功能障碍氮质血症尿素弥散入肠腔上消化道出血胃底静脉曲张Cl-CO2HCO3－H＋管周Cap肾小管管腔H2CO3H2OH＋质子泵NH4+CA远端小管上皮细胞NH3NH3

NH3的产生1、血氨增高的原因：（2）肾脏产NH3（1）肠道产NH3通气过度导致呼碱碳酸酐酶抑制剂排K+类利尿剂NH3

NH3的产生1、血氨增高的原因：（1）肠道产NH3（3）肌肉产NH3（2）肾脏产NH3肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解↑产NH3↑OH-H+NH4+NH3（4）肠道pH的影响（易吸收）（不吸收）（一）氨中毒学说1、血氨增高的原因：2、血氨增高引起肝性脑病的机制：（1）影响脑内神经递质的平衡（2）干扰脑细胞能量代谢（3）直接抑制神经细胞膜影响神经的兴奋和传导干扰细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性竞争性抑制K+进入细胞内NH3谷氨酸脱羧酶转氨酶兴奋性递质（乙酰胆碱、谷氨酸）抑制性递质（γ-氨基丁酸、谷氨酰胺）NH3对脑内神经递质的影响

①

②

③

④

NH3对脑内能量代谢的影响（二）假性神经递质学说(falseneurotransmitter

hypothesis)中心论点：肝功能衰竭假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积CNS功能神经冲动传递假性神经递质（Falseneurotransmitter，FNT）1、假性神经递质的概念：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。HOHOCHCH2NH2多巴胺HOCHOHCH2NH2羟苯乙醇胺HOHOCHOHCH2NH2去甲肾上腺素正常神经递质CHOHCH2NH2苯乙醇胺假性神经递质苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO

苯乙胺

酪胺

苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺

苯乙胺

分解Β-羟化酶2、FNT的产生：正常神经递质假性神经递质上行激动系统：去甲肾上腺素多巴胺正常的神经递质：维持大脑皮层的兴奋性睡眠的周期与醒觉脑干网状结构3、FNT的主要影响部位：取代FNT昏迷（三）血浆氨基酸失衡学说(aminoacid

imbalance

hypothesis)苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸1、特征：芳香族氨基酸（AAA）支链氨基酸（BCAA）色氨酸色氨酸3.0～3.50.6～1.2BCAAAAABCAAAAA2、血浆氨基酸失衡的机制：AAABCAA在肝脏分解代谢促进肌肉组织对BCAA的摄取、利用在骨骼肌分解代谢胰岛素2、血浆氨基酸失衡的机制：肝功能障碍胰高血糖素、胰岛素灭活胰高血糖素胰岛素组织Pr分解肌肉对BCAA摄取、利用

AAA生成血中BCAA对AAA降解多巴多巴胺去甲肾上腺素酪氨酸羟化酶脱羧

-羟化血脑屏障3、血浆氨基酸失衡与肝性脑病：苯丙aa酪aa色aaAAABCAA5-羟色氨酸5-羟色胺羟化脱羧苯乙胺苯乙醇胺脱羧

-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧

-羟化（四）γ-氨基丁酸（GABA）学说(γ-aminobutyricacid

hypothesis)GABA清除不足肝功能衰竭血浆GABAGABA入脑与突触后膜GABA受体结合神经元超极化阻滞CNS中心论点：血脑屏障通透性GABAGABA受体突触后膜Cl-GABA受体与配体结合的能力GABA受体的变构调节剂浓度（五）当前观点肝性脑病的发病是多种机制共同作用的结果，因此需要各种学说相互补充、共同解释，而氨中毒学说是关键的中心环节。+谷氨酸血氨增高氨基酸失衡谷氨酰胺促进AAA进入脑内FNT正常递质诱导突触间隙GABAGABA受体与配体的结合能力促进GABA能神经元的传导胰高血糖素胰岛素三、肝性脑病的诱因：1、上消化道出血、高蛋白饮食2、便秘3、严重感染5、低K+血症、碱中毒6、止痛剂、镇静剂、麻醉剂等7、放腹水过多过快4、氮质血症NH3NH4+H+OH-促进毒物的吸收四、肝性脑病的防治原则：1、去除诱因2、降低血氨口服乳果糖谷氨酸、精氨酸纠正水、电解质、酸碱紊乱抗生素抑制肠道细菌3、提供正常神经递质4、补充BCAA5、肝移植左旋多巴本章重点1、掌握肝性脑病、FNT的概念和肝性脑病的发病机制。2、熟悉肝性脑病的诱因。3、了解肝性脑病的分类、分期和防治原则。1、正常人体血氨的主要来源是

A.血内尿素进入肠腔分解产氨B.肾小管上皮细胞产生氨C.蛋白质食物在肠道内分解产氨D.人体组织蛋白分解产氨E.肌肉活动产氨C2、肝性脑病时芳香族氨基酸入脑的机制是A.血氨浓度增加B.血短链脂肪酸增加C.血脑屏障破坏D.血硫醇含量增加E.血支链氨基酸减少E3、肝功能严重损害时血浆芳香氨基酸含量增加的机制

A.芳香族氨基酸合成加速B.芳香族氨基酸异生增多C.芳香族氨基酸排出减少D.芳香族氨基酸分解减少E.芳香族氨基酸利用减少4、假性神经递质的毒性作用是

A.对抗乙酰胆碱B.干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能C.阻碍三羧酸循环D.抑制糖酵解E.引起碱中毒B5、肝性脑病的假神经递质是指A.苯乙胺和酪胺B.苯乙胺和苯乙醇胺C.酪胺和羟苯乙醇胺D.多巴胺和苯乙醇E.苯乙醇胺和羟苯乙醇胺E6、上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是A.引起失血性休克B.肠道细菌作用下产生氨C.脑组织缺血缺氧D.血液苯乙胺和酪胺增加E.破坏血脑屏障B7、氨中毒患者脑内能量产生减少的主要机制是A.酵解过程障碍B.三羧酸循环减慢C.磷酸肌酸分解障碍D.脂肪氧化障碍E.酮体利用障碍B8、肝性脑病患者应用肠道抗生素的目的是A.防治胃肠道感染B.预防肝胆系统感染C.抑制肠道对氨的吸收D.防止腹水感染E.抑制肠道细菌，减少氨产生和吸收E9、治疗肝性脑病的措施中下列哪项是不妥当的A.静脉滴谷氨酸钠B.给予足量碱性药物纠正酸中毒C.补充葡萄糖D.补充钾盐纠正低钾血症E.给予左旋多巴B10、色氨酸在肝性脑病发病中的作用是A.对抗去甲肾上腺素B.对抗乙酰胆碱C.直接抑制枢神经系统D.直接兴奋中枢神经系统E.转变成5-羟色胺E11、蛋氨酸在肝性脑病发病中的作用是A.促进假性神经递质形成B.直接抑制枢神经系统C.促进芳香族氨基酸入脑D.转变成硫醇类E.转变成假神经递质D12、严重肝脏病时氨清除不足的主要原因是A.谷氨酰胺合成障碍B.尿素合成障碍C.不能以酰胺形式储存于肾小管上皮细胞内D.谷氨酸合成障碍E.丙氨酸合成障碍BC14、下列哪一项在氨中毒的影响中属耗能过程A.氨与α酮戊二酸形成谷氨酸B.氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺C.氨促进磷酸果糖激酶活性D.氨抑制丙酮酸氧化脱羧E.氨抑制γ-氨基丁酸转氨酶B13、肝性脑病时血浆氨基酸比例失常可表现为

芳香氨基酸

支链氨基酸

A↑

↑B↓

↑C↑

↓D正常

↑

E↓

↓15、肝性脑病时脑组织乙酰胆碱的变化是A.由于肝脏合成胆碱酯酶减少，乙酰胆碱分解减少而使其增加B.血氨升高抑制乙酰胆碱合成而使其减少C.分解减少与合成减少共同作用，其含量正常D.血氨使乙酰胆碱分解加速，其中含量减少E.以上都不对B16、肝硬化病人血氨增高的主要原因是A.胃肠运动增加B.胃肠道出血C.脂肪摄入减少D.碳水化合物摄入增多E.肠道细菌活动减弱B17、左旋多巴治疗肝性脑病的理论基础是A.氨中毒学说B.血浆氨基酸失衡学说C.