颈部疾病课件

外科学苏州大学附属第二医院普外科朱旬

颈部疾病颈部疾病-七年制甲状腺解剖左、右侧叶峡部锥状叶甲状腺固有被膜甲状腺外科被膜甲状腺悬韧带颈部疾病-七年制甲状腺解剖前面：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群后内侧：喉和气管、咽和食管喉返神经后外侧：颈动脉鞘、颈交感干颈部疾病-七年制甲状腺解剖甲状腺上、中静脉

入颈内静脉甲状腺下静脉

入无名静脉颈部疾病-七年制甲状腺解剖甲状腺上动脉颈外动脉甲状腺下动脉锁骨下动脉喉上神经内支：喉粘膜感觉外支：环甲肌运动与上动脉伴行颈部疾病-七年制甲状腺解剖喉返神经迷走

左主动脉弓右锁骨下动脉环甲关节后方入喉易损伤部位

入喉处、下动脉交叉区支配声带运动声门下粘膜感觉颈部疾病-七年制颈部淋巴结分区Ⅰ区：又分为A（颏下）和B（下颌下）

Ⅱ区：前:胸骨舌骨肌，后:胸锁乳突肌后缘上:颅底，下：舌骨体副神经:前A区后B区。

Ⅲ区：前:胸骨舌骨肌外缘后:胸锁乳突肌后缘下:肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面Ⅳ区：下:锁骨上缘

Ⅴ区：前：胸锁乳突肌后缘，后：斜方肌前缘。Ⅵ区：上：舌骨下缘，下：胸骨上缘两侧：颈总动脉

VII区：胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区

颈部疾病-七年制甲状腺生理甲状腺功能：合成、储存和分泌甲状腺素

血浆浓度T4：45～120µg/L、90%T3：0.65～2.2µg/L10%降钙素滤泡旁细胞颈部疾病-七年制甲状腺生理增加组织氧消耗及产热甲状腺素主要作用促进生长发育、组织分化促进蛋白质、糖和脂肪分解颈部疾病-七年制甲状腺生理甲状腺功能的调节下丘脑-腺垂体-甲状腺轴

TRHTSHT3T4

甲状腺自身调节系统过量的碘抑制碘转运颈部疾病-七年制甲状腺检查的方法（一）询问病史（二）体格检查甲状腺颈部淋巴结

1.视诊观察甲状腺的大小、对称性

2.触诊甲状腺轮廓、病变性质前面触诊后面触诊

3.听诊低调的连续性血管杂音甲亢颈部疾病-七年制甲状腺肿大分三度：不能看出肿大，但能触及者为Ⅰ度既能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度甲状腺检查的方法颈部疾病-七年制（三）放射性核素检查

1.热结节甲状腺结节区核素浓度高于周围组织高功能腺瘤

2.温结节多见于腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏病、亚急性甲状腺炎的恢复期

3.凉结节甲状腺未分化癌、髓样癌、甲状腺囊性变亚急性甲状腺炎急性期。

4.冷结节甲状腺癌、囊性变甲状腺检查的方法颈部疾病-七年制（四）超声波检查肿块的形态、大小、数目及与颈动脉鞘的位置关系确定肿块是囊性还是实性明确颈部淋巴结的情况为穿刺检查的定位（五）影像学检查颈部X片：肿瘤的范围、钙化影象、与气管、食管的关系

CT及MRI检查肿瘤的大小、形态与气管、食管、血管甚至神经的位置关系明确癌肿侵犯范围甲状腺检查的方法颈部疾病-七年制（六）细针穿刺细胞学检查阳性率高，假阳性极少，假阴性率约10%（七）实验室检查

T3、T4、TSH、FT3、FT4、TGA、MCA

血浆降钙素、ESR等甲状腺检查的方法颈部疾病-七年制甲状腺疾病单纯性甲状腺肿simplegoiter病因：

1、缺碘（地方性甲状腺肿endemicgoiter)2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿）

3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物

T↓TSH↑甲状腺代偿性增大颈部疾病-七年制单纯性甲状腺肿病理：弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿→退行性变→囊肿、纤维化、钙化颈部疾病-七年制单纯性甲状腺肿临床表现：

女性多见早期弥漫性肿大随后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血产生压迫症状（气管、食管、喉返神经压迫颈深部静脉继发甲亢，恶变颈部疾病-七年制单纯性甲状腺肿诊断：高原山区缺碘地带甲状腺功能和BMR正常（除继发甲亢）放射性核素检查温、冷结节超声颈部X线检查细针穿刺细胞学检查预防：加碘食盐颈部疾病-七年制单纯性甲状腺肿治疗：

生理性甲状腺肿：海带、紫菜等

20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素手术治疗适应征：

1、压迫症状

2、胸骨后甲状腺肿

3、巨大甲状腺肿

4、结节性甲状腺肿继发亢进

5、结节性甲状腺肿疑有恶变者颈部疾病-七年制单纯性甲状腺肿手术方式：

1、弥漫性甲状腺肿次全切除

2、单发<3cm腺叶部分周围1cm>3cm次全、腺叶切除

3、散在多发结节双侧次全、近全、全切除

颈部疾病-七年制甲状腺功能亢进

hyperthyroidism类型：原发性甲亢：20~40岁，男女1:4，弥漫性肿大，突眼

85-90%继发性甲亢：40岁以上，结甲继发，不对称，无突眼易心肌损害高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节颈部疾病-七年制突眼症颈部疾病-七年制病因病理：原发性甲亢：自身免疫性疾病，长效甲状腺刺激素（LATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）（来源于淋巴细胞，属于IgG）HTSTRAb刺激腺上皮细胞增生腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，分泌大量T3、T4原发性甲状腺功能亢进颈部疾病-七年制临床表现甲状腺弥漫肿大交感神经兴奋

急躁、易激动、失眠、怕热、多汗、手震颤心血管系统心悸、脉快、脉压增大消化系统、营养状况食欲亢进消瘦内分泌系统紊乱眼球甲状腺功能亢进颈部疾病-七年制甲亢的诊断基础代谢率（BMR）：

BMR=（脉率+脉压）-111（安静、空腹）正常：±10%轻度：+20~30%

中度：+30~60%重度：>60%甲状腺摄碘率：正常：24小时：30~40%

甲亢：2小时>25%，24小时>50%血清T3和T4：甲亢：T3>正常4倍T4>正常2.5倍

FT3FT4颈部疾病-七年制甲亢的外科治疗手术指征：继发性甲亢、高功能腺瘤、中度以上原发性甲亢有压迫症状，胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠早、中期甲亢有上述指征禁忌征：青少年患者，症状轻老年病人或有严重器质性疾病颈部疾病-七年制甲亢的术前准备一般准备：心理，饮食药物准备：①硫氧嘧啶类药物+碘剂②碘剂:3滴Tid，每日加1滴，至16滴---抑制T释放③碘剂+普奈洛尔要求达到的标准：P<90次/分，BMR<+20%术前检查：①颈部X检查，气管软化②ECG③喉镜检查声带④BMR、T3、T4颈部疾病-七年制甲亢的外科治疗甲状腺大部切除术：切除腺体80~90%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化

颈部疾病-七年制术后并发症术后呼吸困难和窒息：48小时内，最危急

①切口内出血压迫气管24h②喉头水肿手术创伤、气管插管

24h

③气管塌陷软化肺负压④双侧喉返神经损伤声带内收表现：轻度：难发现中度：不安重度：端坐呼吸，三凹征，紫绀颈部疾病-七年制术后并发症喉返神经损伤永久性或、暂时性原因：①切断、缝扎或挫夹、牵拉

②血肿或瘫痕组织表现：一侧：声音嘶哑健侧内收代偿声音恢复双侧：呼吸困难失音术中可以分离暴露积极保护

颈部疾病-七年制术后并发症喉上神经损伤表现：内支：粘膜感觉丧失呛咳外支：环甲肌麻痹声带松弛音调低分离上极，紧贴甲状腺，尤其是肿大，上极比较高时

颈部疾病-七年制术后并发症甲状旁腺功能减退原因：甲状旁腺误切、挫伤、血供受损表现：术后1-7天，多48h内神经肌肉的应激性增高肢端、口周麻木手足抽搐、痉挛血钙浓度下降

治疗：口服、静脉补钙+VitD预防：术中移植颈部疾病-七年制甲状腺危象危及生命原因:术前准备不足、甲亢未控、手术应激，甲状腺素过量释放---爆发性肾上腺素能兴奋现象表现：术后12~36小时内高热（>39℃）脉快（>120次/分）心悸烦燥烦躁不安，谵妄昏迷，或神志淡漠、嗜睡呕吐腹泻休克，甚至死亡20%-30%术后并发症颈部疾病-七年制甲状腺危象治疗：一般治疗：①镇静剂②降温③供氧、供能④维持水、电解质、酸碱平衡抗甲状腺药物阻断T合成丙硫氧嘧啶碘剂口服卢戈液静滴碘化钠肾上腺素能阻滞剂:

普奈洛尔口服或静滴、利血平肌注、胍乙啶口服

激素：氢化可的松，拮抗过多甲状腺素的反应术后并发症颈部疾病-七年制

亚急性甲状腺炎病毒感染，使滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润30-40岁，女性病毒性上呼吸道感染之后1-2周颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程3个月体温↑血沉↑基础代谢率略高，甲状腺摄碘量显著降低激素、甲状腺素治疗有效颈部疾病-七年制

慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本（Hashimoto)甲状腺肿，自身免疫性疾病大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化，

临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，可有压迫症状、甲功减退症状BMR↓，甲状腺摄碘量↓血清抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺细胞表面抗体穿刺活检治疗：长期甲状腺片颈部疾病-七年制甲状腺肿瘤良性：腺瘤滤泡状腺瘤乳头状腺瘤恶性：癌乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌颈部疾病-七年制甲状腺腺瘤多见40岁以下女性表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）体检：单发肿块，圆形或椭圆形甲状腺核素扫描：温结节，囊性变时冷结节，热结节B超：单个实质均匀，边界清晰结节。治疗：甲亢(20%）、恶变(10%)

早期手术（甲状腺叶），术中送冰冻病理检查颈部疾病-七年制甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿流行地区无有单或多发单发结节多发结节或初为单发以后多发包膜完整不完整颈部疾病-七年制甲状腺癌乳头状腺癌：70%，多见20-40岁女性，低度恶性，多中心性较早颈淋巴结转移，预后较好滤泡状腺癌：15%，50岁左右中年人，生长较快，中度恶性，易侵犯血管，经血液到达肺、骨、脑，预后不如乳头状癌未分化癌：5-10%，多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等预后很差，1年生存率5-15%髓样癌：少见，中度恶性，源于滤泡旁细胞，分泌降钙素早期淋巴转移和血行转移颈部疾病-七年制临床表现：无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，侵犯压迫症状horner征颈部淋巴结转移、远处转移

髓样癌:腹泻，心悸，面色潮红，低钙等，家族史，体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬核素扫描：冷结节甲状腺癌颈部疾病-七年制T:T0未发现原发肿瘤

T1肿瘤限于甲状腺，最大直径≤1cmT2肿瘤限于甲状腺，最大直径>2cm且≤4cmT3肿瘤限于甲状腺，最大直径>4cmT4不论大小，超出甲状腺被膜

N:N0N1有区域淋巴结转移

M：M0M1有远处转移

甲状腺癌分期颈部疾病-七年制1.手术治疗：除未分化癌以外包括甲状腺、颈淋巴结清扫甲状腺：低危组腺叶及峡部切除高危组患侧腺叶、峡部加对侧次全切除术、近全切除术全切除术颈淋巴结清扫：低危组未及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫发现肿大淋巴结，快速病理检查，证实为转移，可作中央区清扫/改良颈淋巴结清扫甲状腺癌治疗颈部疾病-七年制2.内分泌治疗：终身服用甲状腺素片保持TSH低水平，但不引起甲亢3.放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘适合于45岁以上、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者4.外放射治疗未分化癌甲状腺癌治疗颈部疾病-七年制甲状腺结节的诊断及处理原则

1、良性：甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎恶性：甲状腺癌2、如何区分良恶性：

良性：无症状、无意中发现、生长慢、单发或多发、形状规则、质韧或张力高、无压痛、随吞咽上下活动恶性：浸润生长、单个、固定、质硬、高低不平、生长快、早期活动可、晚期差、侵犯神经儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能,而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者颈部疾病-七年制甲状腺结节的诊断及处理原则3、辅助检查：

①

甲状腺功能检测②

甲状腺B超③甲状腺核素扫描④细针穿刺细胞学检查4、处置：①

临床检查疑恶性手术②细针穿刺细胞学可疑或证实恶性手术

③甲状腺抑制治疗

如是冷结节，甲功正常或减低，口服左旋甲状腺素片，3个月增大---手术变小或无变化，再3个月，结节不变小---手术④腺叶及峡部切除，快速病理检查颈部疾病-七年制原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺解剖及生理概要甲状旁腺位于双侧甲状腺背面，一般为四枚，卵圆形或扁平形。甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），主要是通过作用于骨和肾来调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。颈部疾病-七年制甲状旁腺生理功能促进骨吸收，动员骨钙入血，提高血钙浓度抑制近曲小管对磷重吸收，降低血磷促进维生素D活化，增加肠道钙吸收。

颈部疾病-七年制原发性甲状旁腺功能亢进病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤（80%）增生（12%）,腺癌（1-2%）。临床表现无症状型：仅有骨质疏松等非特异性症状症状型：I型：也称骨型，多见，主诉骨痛，已发生骨折，骨膜下骨质吸收是本病特征。II型：也称肾型，以结石为主要症状，病人长期高钙血症后逐渐发生氮质血症。III型：兼有上诉两型特点，骨骼改变及尿路结石。颈部疾病-七年制原发性甲状旁腺功能亢进诊断：症状＋实验室检查＋定位检查有意义的实验室检查①血钙>3.0mmol/L以上；②血磷<0.65-0.97mmol/L；③PTH测定值升高；④尿环腺苷酸(cAMP)明显增高。定位①

B超②核素扫描③

CT检查颈部疾病-七年制原发性甲状旁腺功能亢进鉴别诊断：

①假性甲旁亢肝癌、肺癌等分泌PTH②继发性甲旁亢肾功能衰竭，长期血透③家族性低尿钙性高血钙症高血钙家族史，低尿钙，可高血镁，10岁以下颈部疾病-七年制原发性甲状旁腺功能亢进治疗：主要采用手术治疗，

①甲状旁腺腺瘤切除腺瘤对已有肾功能损害，疗效较差。②甲状旁腺增生:甲状旁腺次全切除切除3.5枚保留1/2枚甲状旁腺全切除切除4枚并自体移植，冻存部分腺体，以备③甲状旁腺癌整块切除，包括一定范围的周围正常组织颈部疾病-七年制原发性甲状旁腺功能亢进术后并发症：

①胰腺炎：机理不清②喉返神经损伤③一过性血钙降低术后24-48h内血清钙↓面部、口周或肢端发麻，手足抽搐静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液一般在术后3-4天后恢复颈部疾病-七年制颈部疾病颈部肿块先天性疾病炎性疾病血管性疾病肿瘤颈部创伤颈部疾病-七年制颈部解剖分区

颈前区

颌下颏下区颈前正中区颈侧区胸锁乳突肌区肩胛舌骨肌斜方肌区锁骨上窝颈部疾病-七年制颈部各区常见肿块颈部疾病-七年制颈部疾病-七年制先天性肿块甲状舌管囊肿及瘘管

腮裂囊肿及瘘管颈部囊状水瘤颈部疾病-七年制最常见良性肿瘤甲状腺腺瘤