4.89-高危急性胸痛识别(基层)

高危急性胸痛的识别

（针对基层医疗机构）研究显示，人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵膈源性：淋巴瘤等消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等胸痛的病因常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征高危非心源性胸痛：主动脉夹层

肺栓塞

张力性气胸

食道破裂

对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。

首先识别出高危胸痛，快速纳入“绿色通道”，第一时间联络上级医院，及时会诊、及时转运。急性胸痛处理流程生命体征异常①神志模糊和（或）意识丧失②面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压<90/60mmHg）③呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%)提示为高危患者，需马上紧急处理。生命体征平稳详细询问病史，判断患者胸痛原因临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛

ACS处理流程

STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟(首诊不能开展PPCI的医院如预计FMC至PCI时间＜120min应立即转运至有条件进行PPCI的医院)。

STEMI的急诊处理吸氧（SaO2<94%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服FMC至PCI时间＜90分钟无PCI条件医疗机构转运至可行PCI的医院：FMC至PCI时间＜120分钟就地溶栓：不能在120分钟完成转运并进行PCI的考虑就地溶栓（尿激酶orrtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案特征高危至少存在下列1个特征中危没有高危特征，但必须有下列1项低危没有高危或中危特征但存在下列1项病史过去48h内反复发作心肌缺血既往患过心肌梗死、外周或脑血管病或CABG，既往使用阿司匹林无胸痛特征静息痛持续20min以上静息痛时间超过20min，但目前已经缓解，有夜间心绞痛，过去2周内新发或加重的CCSⅢ-Ⅳ级劳力性心绞痛但不伴20min以上的静息心绞痛2周前至2个月内新发心绞痛，时间<20min，心绞痛发作频率增加，程度加重或持续时间延长，心绞痛诱发阈值下降临床特征可能缺血诱发的肺水肿、新出现或加重的二尖瓣反流、新出现或加重的S3，低血压，心动过缓，心动过速，年龄75岁以上年龄70岁以上心电图静息心绞痛伴心电图短暂性ST段变化≥0.5mm，新出现或可能新出现的束支传导阻滞心电图T波变化，病理性Q波或多个导联持续ST段压低<1mm正常或没有动态变化心脏标记物心脏标记物TnT或CK-MB升高心脏标记物轻度升高心脏标记物阴性NSTEMI/UA危险分层标准项目分值1.年龄（≥65岁）1分2.≥3个冠心危险因子（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟等）1分3.已知冠心病（狭窄≥50%）1分4.1周内使用阿司匹林1分5.近期（≤24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP）1分6.心肌损伤指标升高1分7.ST段偏移≥0.05mm1分0-2低危

3-4中危

5-7高危TIMI评分GRACE评分年龄（岁）分值心率（次/分）分值收缩压（mmHg）分值肌酐（mg/dl）分值Killip分级分值危险因素分值<400<700<80630-0.392I0院前心脏骤停4340-491870-89780-99580.4-0.795II21心肌酶升高1550-593690-10913100-119470.8-1.198III43ST段下移3060-6955110-14923120-139371.2-1.5911IV6470-7973150-19936140-159261.6-1.9914≥8091>20046160-199112.0-3.9923>2000>4.031根据Grace积分评估NSTE-ACS患者住院期和出院至6个月的死亡风险风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108<1≤88<3中109~1401~389~1183~8高>140>8>118>8不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊肺栓塞1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型。2.通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。3.血栓来源主要深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盆深静脉。

急性肺栓塞筛查量表

中、高度可疑的患者，需再行影像学检查自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽

或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。

如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患