肿瘤姑息治疗

肿瘤姑息治疗

PalliativeCare

2025/3/422025/3/43肿瘤治疗的观念改变传统治疗的反思

多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全杀灭以“根治”肿瘤

2025/3/44肿瘤治疗的观念改变WHO的策略2006年WHO正式公布把癌症纳入可被控制的慢性非传染性疾病范畴利用现代医疗技术,使癌症病情不发展,保持稳定水平,并减少其对机体的破坏,即“带瘤”生存,可能是最可行的治疗方法2025/3/45肿瘤治疗对策的改变诊断死亡诊断死亡诊断死亡2025/3/46

WHO在肿瘤工作的四项工作重点注：-无效，+有效，++明显有效

肿瘤

肺癌

胃癌乳腺癌

大肠癌

子宫颈癌

口腔/咽癌

食管癌

肝癌预防

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++早期诊断

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-根治治疗

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-姑息处理

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++2025/3/47姑息治疗历史公元4世纪在西方的古罗马战争时期,战场药物缺乏,唯一能做的就是减少伤员的疼痛感,从那开始便有了姑息治疗的概念,拜占庭Christain社会机构发起临终关怀医院(Hospice)运动,姑息治疗开始在整个社会引起关注,1967年现代的ST.ChristopherHospice在伦敦建成1982年WHO提出:少数止痛药能解除多数人的疼痛,1986年其制定的癌症三阶梯止痛原则在全球广泛推广。1993年,英国、加拿大学者编写了Oxford大学教科书"姑息医学",姑息治疗从此成为一门独立的医学门科在医学领域发展。2025/3/48姑息治疗

（palliativecare）WHO的定义：姑息治疗是癌症综合治疗的一部分，它通过控制疼痛，处理并缓解症状，并对心理、社会和精神问题予以重视，从而提高患者和家属的生活质量2025/3/49姑息治疗的概念第一阶段抗癌治疗与姑息治疗相结合治疗对象:可以或可能根治的癌症患者治疗目的:

主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状,提高患者治疗期间的生活质量第二阶段抗癌治疗可能不再获益时,以姑息治疗为主治疗对象:

无法根治的晚期癌症患者治疗目的:

缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量第三阶段提供临终关怀及善终服务治疗对象:

预期生存时间仅几周或几天的患者治疗目的:

提供临终关怀及善终服务无论癌症治愈可能性如何,合理的姑息治疗都是必须的2025/3/410姑息治疗原则姑息治疗应尽早运用于疾病早期,与其他治疗综合进行把生死看作人生的自然过程,既不促进也不需延后。抑制疼痛和其他症状,加入心理和心灵方面的照顾,尽可能使患者主动生活。在整个过程对病人的家属提供支持,使他们能妥善照顾患者,正确处理后事。提高生活质量,可能对疾病的过程起到正面的影响。2025/3/411姑息治疗内容疼痛－止痛治疗营养不良－营养支持治疗梗阻－姑息性造瘘术肿瘤骨转移－姑息性放疗贫血－成分输血晚期肿瘤－姑息性化疗2025/3/412“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤”“疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答”，是一个不能利用仪器进行检测的指标

疼痛的定义？癌痛是特殊的慢性疼痛依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上疼痛迁延、超过正常损伤修复时间时为慢性疼痛依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛2025/3/413侵犯软组织、骨骼、神经系统穿刺、手术、放化疗褥疮带状疱疹病因2025/3/414“无论疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教”12评估疼痛性质、程度+患者对止痛治疗的预期和目标询问疼痛过去24小时中的一般疼痛程度以及最重程度

345癌痛的评估更重视患者的感受与需求癌痛评估——2010年NCCN评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度即使疼痛满意控制，也要进行再评估，主要目的为减轻治疗相关副作用2025/3/415

疼痛强度的评估方法数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）Wong-Baker脸谱法无痛剧痛Ⅰ级(轻度)：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰，可伴有被动体位。2025/3/416

癌痛治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗共识：WHO三阶梯原则及NCCN指南目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量2025/3/417新三阶梯镇痛方案及原则

非甾体类药物±辅助药物阿片类药物±非甾体类镇痛药±辅助药物脊柱硬膜外阿片类药物局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经毁损术全麻全面镇静疼痛消失轻中度疼痛中重度难治性疼痛基本原则：1、按阶梯给药2、无创（口服）给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节2025/3/418癌痛治疗的代表药物一阶梯：NSAIDs阿司匹林、对乙酰氨基酚、赛来昔布等二阶梯：弱阿片类受体激动剂可待因三阶梯：强阿片类受体激动剂吗啡、羟考酮、芬太尼阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全。在新修订的指南进一步强调阿片药物在癌痛治疗中的地位。2025/3/419

非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物镇痛机制:抑制前列腺素的生成NSAIDS特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性,但有剂量极限性（天花板效应）治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDS不良反应:

抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚消化不良、胃肠道溃疡,甚至胃出血使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降肝脏和心脏毒性2025/3/420阿片类药物根据对阿片受体所产生的作用不同，可将其分为三类：①阿片受体激动剂：激动阿片受体，提高痛阈，产生镇痛作用。常用药物有吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因。②混合性激动拮抗剂：既激动阿片受体又不同程度地拮抗阿片受体激动剂，代表药物有镇痛新、布托啡诺、纳布啡、丁丙诺啡等。③阿片受体拮抗剂：代表药物有纳洛酮，主要用于拮抗吗啡引起的呼吸抑制。2025/3/421可待因可待因是WHO推荐的弱阿片类受体激动剂，主要用于治疗中度癌性疼痛。它作用机理与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的1/4～1/6，并具有中枢镇咳作用。口服吸收快，生物利用度为40%～70%，镇痛时间4～6小时。2025/3/422

吗啡阿片是罂粟果实浆汁的干燥物1805年，德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名1941年合成硫酸吗啡口服起效时间：20分钟左右峰效时间：20—30分钟持续时间：3—4小时1980年上市吗啡控释片，镇痛时间12小时，剂型：10mg和30mg罂粟2025/3/423吗啡吗啡是WHO推荐的强阿片类药物，最常用于治疗中到重度癌性疼痛。吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维持时间4～6小时。口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排出体外。目前多使用缓释吗啡制剂，如美施康定，一般从10mg开始，每12小时1次，逐步增加至有效剂量。副作用包括：头昏、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。2025/3/424芬太尼芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期17小时。芬太尼透皮贴剂因其高效、低分子量和高脂溶性适于皮肤给药，尤其适用于不能口服用药的病人。药物吸收速度与敷贴面积有关，经皮吸收生物利用度92%，首次给药6～12小时产生镇痛效果，12～24小时血药浓度达稳定状态，72小时更换可维持疗效。2025/3/425羟考酮羟考酮为半合成强阿片类药，属阿片受体激动剂。它的等效止痛作用强度是吗啡的两倍。口服生物利用度高60%～87%，清除半衰期短，约4.5小时，代谢物主要经肾脏排泄。恶心、呕吐等反应低于吗啡。2025/3/426哌替啶作用机制与吗啡相似，作用强度介于可待因和吗啡之间，作用时间较短。它的代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，其半衰期长，可在体内积聚。因此，不宜于治疗慢性疼痛。2025/3/427

世界疼痛协会把麻醉药品的消耗量作为评估疼痛治疗水平的指标之一2025/3/428中国大陆用药两大弊端抗菌药品用量大、品种杂，世界之

害！滥！麻醉性止痛药用量少、品种单，国人之痛！忍！2025/3/429

我国疼痛治疗的现状中国医用吗啡用量（千克）中国/美国吗啡消耗量（千克）2025/3/430

全球07年阿片类医用消耗量分析1988-2007，吗啡的全球总生产量一直保持持续增长，从1987-1991的平均200吨/年增长至2007年的440吨。美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%；中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！

美国2007年羟考酮的医用消耗量占世界82%。中国为58Kg，仅占全球总消耗量的0.1%。2025/3/431过去（错误的）现在(正确的)对待晚期癌症病人的态度基本上是放弃的态度，无任何工作可作；即使做些工作，也是徒劳无益，道德观念上的错误。应认真关心病人，有大量止痛和姑息治疗工作；医疗照顾能提高QOL，应提高道德观念和精神文明。对癌症的认识认为疼痛不能完全缓解，癌症疼痛是不可避免的，满足于部分缓解，甚至“忍痛”。疼痛可以完全缓解，癌痛90%以上可完全缓解，疼痛应给予满意的控制。对病人疼痛主诉的态度医护人员不完全相信，疼痛程度由医护人员判定。要相信病人主诉，应以病人主诉为根据（使用量表）对吗啡的一些看法易产生“成瘾”，视生理依赖为“成瘾”，怕流入非法渠道而管制过严，给药剂量不足不顾患者疼痛。用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见，要严格区分身体与心理依赖，应切实保证临床治疗需要，必须调节剂量至疼痛完全缓解。树立正确观念是成功推广

WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键2025/3/432提高医护人员对癌痛治疗的重视度疼痛不缓解，从生理、心理上均给患者造成不良影响。不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担、加大医疗保险机构的费用。免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责。2007年卫生部发布的麻醉药品临床应用指导原则明确规定：“晚期癌症病人长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量。如何提高我国癌痛规范化治疗水平？2025/3/433

学会合理应用阿片类药物癌痛治疗的常用药物，有效、安全规范的剂量滴定和调整初始阿片治疗患者阿片类耐药患者合理增加辅药爆发痛治疗及时预防和治疗副作用维持治疗2025/3/434阿片类药物的剂量滴定疼痛评估≥4或出现未控制的症状初始治疗:5-15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和副作用口服，60分钟达峰静滴，15分钟达峰疼痛评分降至1-3疼痛评分降至4-6分疼痛评分未变或增加剂量增加50-100%剂量增加25-50%原剂量或增加25%耐受患者:24小时总剂量的10-20%给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4-6分疼痛评分降至1-3剂量增加50-100%剂量增加25-50%原剂量或增加25%3-4个周期疼痛控制稳定后，换算成控缓式制剂进行维持治疗耐受患者:24小时总剂量的10-20%初始治疗:2-5mg硫酸吗啡或等效药物2025/3/435

肾损伤与镇痛药物选择

牛津临床姑息治疗手册，第六章对症治疗，P233（Oxfordtextbookofpalliativecare6th）

35药物轻度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700mmol/L肌酐>700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-10ml/minGRF<10ml/min对乙酰氨基酚常量常量50-1000mgq8hNSAIDs尽量避免尽量避免避免吗啡75%常量2.5-5mgq6-8h1.25-2.5mgq6-8h羟考酮小剂量开始避免避免芬太尼常量75%常量50%常量2025/3/436特殊疼痛的处理

与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素

不伴有肿瘤急症的骨痛

神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素

预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗

神经病理性疼痛

阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师2025/3/437阿片类药物的维持治疗原则

持续性疼痛止痛剂量稳定时特殊难以用单一阿片类控制的疼痛缓释阿片类药物的镇痛时间缩短以控缓释阿片类药物为主，同时处方短效药物治疗爆发痛及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛增加药物剂量增加辅药，多学科治疗2025/3/4382025/3/439阿片类药物常见副作用及防治2025/3/440

便秘临终关怀医院的研究显示：87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘便秘一旦发生，不会逐渐耐受预防措施

刺激性泻药+大便软化剂

阿片类药物加量，泻药也应增加增加膳食纤维及液体摄入如果条件允许，适当参加锻炼2025/3/441

恶心/呕吐恶心、呕吐发生率为15％～33％。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起。一般最初几天明显，以后逐渐减轻。女性、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐。在处方阿片类药物的同时给予止吐药。可加用精神神经安定剂来改善症状。避免使用5-HT3止吐药。2025/3/442

呼吸抑制呼吸抑制的症状：▲轻者呼吸频率减慢、潮气量和每分钟通气量减少；▲重者表现为呼吸浅慢（2～3次/分钟）或不规则、昏迷、瞳孔缩小呈针尖样急性中毒的三联症候群。以下因素与呼吸抑制有关：首次用量过大或调整剂量时加量过快。将控释片嚼碎后口服，致血药浓度骤然升高。恶液质/低蛋白血症病人的血浆蛋白结合减少，游离型吗啡增加；严重肝肾功能损害，使吗啡分解代谢减慢，第一关卡效应削弱，同时排泄减少，血中吗啡浓度升高。合用其他中枢神经系统抑制剂类药。上呼吸道梗阻、上腔静脉压迫、胸膜/腹腔/心包积液等。2025/3/443

呼吸抑制的治疗纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后可立即起效，并持续1～4小时。通常用纳络酮的稀释液（0.4毫克溶于10毫升盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药0.5毫升）。需要重复用，剂量应根据患者的呼吸频率来调整，使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用，避免导致快速撤药反应。给氧、补液等对症、支持治疗。尼可刹米、二甲弗林等中枢神经兴奋剂，因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥，应慎用。2025/3/444癌症的姑息治疗(营养支持治疗)肿瘤患者普遍存在营养不良：

肿瘤组织本身会大量消耗营养；食欲不振，营养摄入量不足；手术、化疗、放疗后营养状况损害。营养不良导致：术后并发症增加，伤口愈合延迟；免疫功能低下，感染发生率增加；对化疗、放疗的不耐受性增加。严重影响了癌症患者生活质量的提高和生存时间的延长。2025/3/445营养支持为肿瘤姑息治疗的重要手段。免疫营养支持——将特异性的免疫增强营养物（如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等）添加到肠内、外营养剂中。在改善患者营养状况的同时，可抑制恶性肿瘤生长；增强机体免疫能力；减少并发症的发生。癌症的姑息治疗(营养支持治疗)2025/3/446营养支持治疗原则：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。2025/3/447癌症的姑息治疗(生物免疫治疗)

增强宿主的防御机制修饰肿瘤细胞诱导强烈的宿主反应促进肿瘤细胞的分化、成熟，使之正常化减轻化疗、放疗的不良反应增强宿主的耐受能力常用的生物反应调节剂为干扰素（基因工程干扰素α、β、

γ）胸腺肽（胸腺肽a1

、胸腺五肽）白介素（重组人白细胞介素Ⅱ）2025/3/448癌症的姑息治疗(中医药治疗)

作为综合治疗的一部分提高手术、放化疗等疗效,减轻不良反应,促进康复,延长生存期及提高QOL。对于不适应手术、放、化疗的患者,作为主要治疗方法,目的是尽可能控制肿瘤、减轻症状、提高QOL。对某些终末期肿瘤患者，使用中药可以减轻症状，在一定程度上改善生存质量。2025/3/449肿瘤的姑息性手术

原发灶的姑息性切除姑息性手术是指对原发灶的切除,达不到根治的目的而切除肿瘤是为了防止危害生命及对机体功能的影响消除某些不能耐受的症状提高患者生存质量如消化道的肿瘤为了防止消化道梗阻、穿孔或出血乳腺或软组织的巨大肿瘤有出血或溃疡“减积手术”指肿瘤巨大,残留肿瘤可被放疗或化疗有效的杀灭2025/3/450肿瘤的姑息性手术转移性肿瘤的姑息性切除原发灶已得到较好的控制转移灶为单个病灶其他部位未发现转移手术切除不会产生严重并发症以上情况可考虑切除转移病灶2025/3/451肿瘤的姑息性手术内分泌依赖性肿瘤的手术对内分泌依赖性肿瘤,通过切除内分泌腺体,

使肿瘤缩小或减少复发如:晚期乳腺癌的卵巢切除晚期前列腺癌的睾丸切除2025/3/452姑息性化疗主要用于晚期肿瘤其作用是延迟病变的发展减轻、减少患者症状提高生活质量延长患者存活时间2025/3/453姑息性化疗化疗现已成为晚期肿瘤的重要治疗方法前瞻性的多中心随机研究已证实,与最佳支持治疗比较,以联合化疗可延长患者的生存期并提高生活质量2025/3/454姑息性化疗局部化疗主要针对以晚期局部肿瘤为主指在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血