角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术

穿透性角膜移植术后白内障摘除

联合人工晶体植入术概述穿透性角膜移植术后免疫排斥反应的发生率较高术前病因复杂，病情较重，故常常术前已合并或术后早期即发生白内障与常规白内障摘除手术比较，在手术时机和切口的选择、围手术期和术中处理等方面均具有特殊。1、手术时机的选择原则（1）PKP术后时间＞6个月（2）眼前段无活动性炎症（3）角膜免疫排斥反应控制时间＞1个月，角膜植片透明，厚度正常（4）对于膨胀期白内障、眼压有升高趋势者，在角膜无免疫排斥反应发生情况下可提前手术2、术前检查和处理测量角膜曲率、眼轴长度及角膜内皮细胞密度（接触式内皮显微镜或共焦显微镜）根据患者年龄、阅读习惯、既往屈光状态及术者个人经验，选择人工晶状体屈光度数对于角膜散光度数大、角膜曲率不稳定及角膜曲率无法检测者，采用对侧健眼或正常眼的角膜曲率值（43.00D）3、手术方法对全角膜移植术后和角膜植片直径＜8.5mm的PKP术后患者，行透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入术，术中选择角膜曲率最大子午线轴向做切口对于全LKP术后和大植片PKP术后患者，行巩膜隧道切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入术。巩膜隧道外口位于板层角膜植片之外，在板层角膜植片下分离隧道，余手术方法同前对PKP联合白内障摘除前段玻璃体切除术后患者，采用改良挑眉式切口术后处理静脉滴注氢化可的松2～3d，适当延长局部糖皮质激素的使用时间对前房炎性反应严重者，散瞳1或2次局部滴用地塞米松眼水和1%CSA眼液泪液少者可给予人工泪液滴眼术后定期检查术眼视力、屈光状态、角膜曲率、CEC密度，免疫排斥反应情况手术时机探讨

文献报道角膜移植术后2～3年，角膜植片的内皮细胞趋于稳定，角膜免疫排斥反应的发生率降低此时角膜缝线已全部拆除，角膜曲率基本稳定，可测算人工晶状体屈光度数，行相关手术调整术眼的屈光状态但拘泥于上述时间限制，患者不仅无法及时恢复有用视力，而且可能因晶状体膨胀而继发青光眼，此外晶状体过熟可致晶状体过敏性葡萄膜炎和眼内炎角膜移植联合白内障摘除

人工晶状体植入术的选择角膜混浊、白斑及角膜内皮细胞功能失代偿（大泡性角膜病变）同时伴有成熟或近成熟期白内障手术技巧和围手术期处理1、IOL植入前屈光度的计算：

角膜曲率计不能检查的可用角膜地形图的曲率数值，仍无法检查角膜的曲率的，可以根据对侧健眼的测量结果和结合患者的既往的眼屈光状态史2、术前瞳孔的处理：

术前仅轻度散瞳，瞳孔在5～6mm直径就可3、麻醉和眼球软化是确保手术成功的重要步骤(有条件全身麻醉可能更安全)4、缝合Flieringa环一、先钻切角膜，ECCE+IOL植入，后缝合角膜植片开“天窗”的情况下行白内障囊外摘除，植入人工晶状体后再缝合角膜移植片适应：角膜混浊，瞳孔小或虹膜广泛后粘连，但眶压控制良好的患者二、先钻切角膜、ECCE，缝合角膜植片后再行IOL植入在开“天窗”的情况下行白内障摘除后，缝合角膜植片后，再从植床和植片之间植入人工晶状体。适应：角膜混浊，瞳孔小或虹膜广泛后粘连，但眶压未得到良好控制的患者

眶内压高，后囊明显前凸时，先行完成植片的固定缝合，留出颞侧（右眼）或鼻侧（左眼）项限，再向囊袋内注入Healon，植入IOL适应初学者，手术操作更安全，植入率更高，但在灌洗囊袋内注入Healon时比第一种情况下难，也容易损伤供体的内皮细胞女，86岁，独眼，视力下降10年，视物不见一年；全角膜变性、变薄，全角膜厚度160um左右，中央内皮细胞月1000个/mm。晶状体为棕黑色混浊；光感，能变红绿。手术方案：①行全板层术后，再行白内障手术；②先行白内障手术，再行角膜移植术；③三联术？术后2周三、先行Phaco+F-IOL植入，再行穿透性角膜移植术(或内皮移植)手术方式适应：角膜透明度尚可瞳孔可散大可植入折叠人工晶状体手术后并发症的预防和治疗

主要是后囊破裂和玻璃体脱出如后囊破裂，应行玻璃体切除术，如后囊仍有2/3保持完整，仍可以试放后房型人工晶状体适合袢长13.0～13.25mm人工晶状体睫状沟植入固定，如后囊已完全破坏，应在角膜移植手术成功后，二期植入前房型人工晶状体术后处理

三联手术比较复杂，术后处理除了按人工晶状体植入常规处理外，从角膜移植的角度应考虑术后视力问题要注意穿透性角膜移植的并发症，还要同时注意白内障手术后的问题免疫排斥问题基质型排斥反应内皮型排斥反应内皮移植后的内皮型排斥反应排斥反应时免疫抑制剂的应用术后常规局部和全身应用糖皮质激素全身应用（是必须的）氢化可的松100mg－150mg和醋酸泼尼松片口服局部应用1％醋酸泼尼松滴眼液地塞米松或氟米龙滴眼液

地塞米松眼膏长期加用普拉洛芬眼水免疫抑制剂

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