颈脊髓损伤截瘫平面的评估

颈脊髓损伤截瘫平面的评估解剖复习

脊柱椎骨上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘,新生儿平第3腰椎下缘前后稍扁圆柱形,长40~45cm两个膨大一个圆锥六条沟裂两组神经根31个节段脊髓得位置和形态脊髓得内部结构灰质白质由运动和感觉神经元组成受到损伤后:

6小时内灰质挫裂出血,12小时灰质中心开始坏死,出血波及白质,白质轴突退变

24小时伤段脊髓大部分坏死

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序数-0C1~4与椎骨对应关系脊髓节段脊髓节段与椎骨对应关系尾节根据病理改变可分为三类脊髓震荡和脊髓休克:脊髓震荡就是暂时性得常为不全截瘫,无实质性得,常在数小时内恢复,数日内完全恢复。脊髓休克可就是暂时得,也可就是实质性损伤得早期,可做肛门反射检查(有收宿终止)。脊髓挫裂伤:可就是轻度得出血和水肿,也可就是脊髓完全得挫裂和断裂。脊髓受压:由于突入椎管得移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓,导致出血,水肿、缺血变性等改变。一、外伤性(84%)1、交通事故(45、4％):撞车、翻车、急刹车(挥鞭样损伤)2、高空坠落(16、8％):建筑、自杀、意外3、运动损伤(16、3％):体操、跳水4、暴力:刀、枪、棍棒5、诱因:颈椎间盘得变性改变,至椎管狭窄二、非外伤性(16%) 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞病因性别:男性多见[男:女=5:1(国外),2、4-4:1(国内)]年龄:年轻人多见,16-30岁(50%以上)1、颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪,如果膈肌和肋间肌瘫痪,可发生呼吸困难,常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2、颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪,上肢呈节段性感觉和运动障碍,受损平面可出现根性痛,多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪,患者仅有腹式呼吸。3、脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪,损伤平面以下各种感觉和反射消失,一般不能恢复。4、、括约肌功能障碍,脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便得失禁和便秘。5、反射异常,可出现反射亢进及病理特征。临床表现大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点脊髓损伤得诊断一、病史准确详细得致伤史就是早期诊断、较少漏诊得首要环节。二、神经系统检查1、感觉检查2、运动检查3、反射检查脊髓损伤得诊断感觉检查双侧各28个皮节每个皮节都有一个关键点,代表特定脊髓节段得感觉功能检查轻触觉和针刺觉,感觉缺失0分,减退1分,正常2分颈髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外侧T4乳头线L2大腿前方中点S1足外侧C6拇指T6剑突L3股骨内髁S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧

S3坐骨结节C8小指T12腹股沟韧带中点L5足背第3跖趾关节S4、5肛周感觉检查还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉,记录有无,以确定完全/不完全瘫痪-从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉,按头尾顺序检查,肌力按六级记录运动检查C5屈肘肱二头肌L2屈髋髂腰肌C6伸腕桡侧腕长、短伸肌L3伸膝股四头肌C7伸肘肱三头肌L4踝背伸胫骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母长伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓肠肌、比目鱼肌还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌得收缩力脊髓损伤程度

完全性脊髓损伤(完全性截瘫):脊髓功能损伤后,

损伤平面以下运动、感觉完全丧失

不完全性脊髓损伤(不完全性截瘫):损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存脊髓损伤程度确定:ASIA分级(国际脊髓损伤协会)

级别 临床表现

A完全性损伤骶段(S4—S5)无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能,大部分关键肌

肌力3级以下

D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能,大部分关键肌

肌力3级或以上E正常 感觉或运动功能正常肌力的分级0级肌肉完全麻痹,肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有轻微收缩,但无肢体活动Ⅱ级肢体能在床上平行移动,但不能对抗地心引力,故不能抬起Ⅲ级肢体能抬离床面,但不能对抗阻力Ⅳ级肢体能对抗较大得阻力,但比正常者弱Ⅴ级正常肌力,运动自如感觉障碍

1、浅感觉:痛觉、温度觉、触觉

2、深感觉:位置觉、振动觉、平衡觉

3、大脑皮质感觉:实体觉神经根

主要支配得肌肉颈4膈肌颈5三角肌(C5-6)屈肘肌颈6肱二头肌(C5-7)颈7肱三头肌(C7-8)颈8指伸(中指)需要检查得关键肌肉(双侧)辅助检查X线:确定骨折部位CT:发现突入椎管得骨块及椎间盘MRI:对判断脊髓损伤极有价值,如早期得水肿、出血等以及各种病理变化谢谢

急救(6～8小时就是治疗得黄金时间

,掌握搬运得正确方法,以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼尽早减压、稳定脊柱治疗原则

如何搬运病人伤员双下肢并拢伸直,木板放于伤员一侧,三人用手将其平托至木板上,或用滚动法,确保脊柱处平直状态。颈部损伤时,专人固定头部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。治疗方式非手术治疗手术治疗非手术治疗

适应症:脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法:

1、紧急救治

2、药物:减轻脊髓水肿和继发性损伤

(甲泼尼龙冲击疗法者)3、固定和局部制动:轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引

4、其她:低温疗法、高压氧治疗

手术治疗目得恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性

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1)脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定

因素存在者

2)影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫

脊髓

3)截瘫平面不断上升,提示椎管内有活动性

出血者

4)伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓

手术指征术前护理1、心理护理

2、牵引护理

3、病人术前准备1)完善各项术前检查:肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。

2)颈前路术式气管推移训练:2-4指在皮外插入切口得内胀鞘与血管神经鞘得间隙处,术前3d～5d开始,开始10min～20min,逐渐达到30min～60min,2-3次d,气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求,术中气管和食管会损伤。

3)俯卧位卧床训练,后路手术必须训练,颈部脊髓病人以防呼吸道梗阻,术中呼吸骤停,开始每次10-30min,逐渐加至2-4小时,每日2-3次。4)备血、备皮(上至下颌缘,下至双乳头水平线,左右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘,下至膝关节,前后过正中线)。5)术前禁食六小时、禁饮四小时。

6)床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开包等装置。

手术方式颈前路手术:由颈椎前方入路颈后路手术:由颈椎后方入路

术后护理一般护理

1、体位搬运患者保持颈部自然中立位,切忌扭转,过伸过屈,去枕平卧,颈两旁用沙袋固定,24小时后改颈围固定和制动。

2、病情观察

1)生命体征得观察给予持续心电监护,重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。

2)观察伤口得渗血及渗液情况:术后2小时内特别注意伤口部位得出血情况,短时间出血量多,应及时得报告医生处理,有引流管者保持通畅。3)、观查患者得吞咽情况与进食情况:颈前路手术24-48小时后,咽部水肿反应逐渐消退,疼痛减轻,患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重,则有植骨块滑脱得可能,应及时得检查和采取措施。3、饮食护理颈前路术后24-48小时内以流质饮食为宜,可嘱患者多食冰冷食物,如冰砖、雪糕,以减轻咽喉部得与渗血,饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。

(二)并发症得预防及护理1、脊髓或神经根损伤:器械不当直接撞击、压迫脊髓,植骨块