腹部病例分析课件

临床资料女性，72岁主诉：上腹部疼痛不适5年现病史：入院前5年因上腹胀痛于外院行CT检查，经多院会诊为胰腺炎。同年行胆囊及阑尾切除，术中胰腺情况不详。入院前2年因上腹胀痛就诊于254医院，仍考虑为胰腺炎，行保守治疗后好转。入院前又因上腹胀痛，食欲减退就诊于我院既往史：既往胆囊及阑尾切除术史，高血压及糖尿病史，否认食物、药物过敏史个人史：否认外地久居史，否认疫区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史家族史：否认遗传病史及肿瘤病史

查体：

T36.7℃,P76bpmR16次/分,BP140/80mmHg专科情况：全身皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，触软，剑突下及左下腹压痛不定，无反跳痛、肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常实验室检查CA19-9>1000U/mlCEA260ng/ml血常规（-）血尿淀粉酶（-）

(2006-5-10)CT平扫（10mm）(2006-5-10)肝动脉期(10mm)门静脉期（10mm）实质期（10mm）（2009-6-10）CT平扫（5mm)(2011-4-4)CT平扫(5mm)（2011-9-14）平扫(5mm)（2011-9-14）肝动脉期(5mm)实性部分强化值

41Hu（2011-9-14）门静脉期(5mm)实性部分强化值

50Hu（2011-9-14）实质期(5mm)实性部分强化值

57Hu冠状位(5mm)2011-4-4平扫2006-5-102009-6-10平扫2006-5-10平扫肝动脉期门静脉期实质期病例特点：老年女性,反复上腹痛腹胀5年，病变持续增大2011-9-14CT增强检查手术记录……胰腺弥漫增大，变硬，以头颈部扩大最明显，隐约可见肝总动脉被肿物顶起，尚能搏动。胃底扩张，含未通过食渣，考虑十二指肠梗阻……向右侧掀起胰尾见脾动脉完全为肿物包嵌，无搏动，胰颈后肿物环箍门静脉，行肿物切除术……（×40）（×100）病理送检部分胃、十二直肠、胰腺和大网膜标本，胰腺大小11×7×4cm，胰腺切面见一肿物，大小约7.5×5×4.5cm病理诊断：1.胰腺导管腺癌，高-中分化，部分为粘液腺癌，侵出胰腺被膜，侵及胆总管壁外膜，侵至十二指肠深肌层；免疫组化染色示：癌细胞呈CK8/18和CK19阳性，Syn、CgA和α-1-ACT非特异性阳性2.胃断端及十二指肠断端未见癌侵及；胆总管断端腺体中度非典型增生3.胰周淋巴结未见转移癌（0/10）；（腹腔淋巴结）检材为癌结节4.大网膜未见癌侵及胰腺癌

（pancreaticcarcinoma）

胰腺癌是胰腺最常见的肿瘤，绝大多数起源于胰管上皮细胞，大多发生于胰头临床表现主要为腹痛、黄疸、纳差、体重减轻和腰背部疼痛手术治疗，但5年生存率低胰腺癌：TNM分期肿瘤（T）

Tx原发癌未能评估

Tis原位癌

T1肿瘤直径≤2cm，局限在胰腺内

T2肿瘤＞2cm，局限在胰腺内

T3肿瘤超出胰腺，但未累及腹腔干或SMAT4肿瘤累及腹腔干或SMA淋巴结（N）

Nx区域淋巴结未能评估

N0无区域淋巴结累及

N1累及区域淋巴结转移（M）

Mx远处转移未能评估

M0无远处转移

M1有远处转移

胰腺肿块肿块内低密度胰管扩张胆管扩张肝转移胰尾萎缩淋巴结肿大侧支循环形成腹水肾筋膜增厚胰腺钙化胰腺癌CT主要征象腹腔干或肠系膜上动脉受累MRI表现

T1WI：相对低信号T2WI：等或稍高信号DWI：高信号

CE-MRI：低信号MRCP：胆管狭窄和/或胰管扩张、中断鉴别诊断慢性胰腺炎自身免疫性胰腺炎胰腺囊性肿瘤浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤/癌胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤慢性胰腺炎(chronicpancreatitis

)由于胆道疾病或酒精中毒等因素导致的胰腺实质进行性损害和纤维化，常伴钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩影像学表现

1.胰腺体积变化

2.导管穿越征

3.胰腺实质钙化

4.假性囊肿光滑逐渐变细的胰管及胆管穿越肿块慢性胰腺炎癌变的发生机制正常：10/10万慢性胰腺炎胰腺癌腹痛、腰痛等临床症状较轻较重胆总管及胰管CBD或MPD无扩张；或导管穿越征；或胰导管不规则，常呈串珠样；双管征；光滑扩张胰管的突然中断；远端胰腺腺体的萎缩典型表现钙化；胰腺周围假性囊肿周围血管、脏器侵犯及转移CA19-9正常或轻度增高明显增高周围血管及脏器侵犯极少多见（套袖征）CE-CTCE-MRI强化较均匀；峰值较早乏血供,仅轻度强化,可见低密度区；峰值较晚（150~180s）PET-CT88%无浓聚98%有摄取增加自身免疫性胰腺炎

（autoimmunepancreatitis,AIP)无明确的病因，约60％的AIP患者同时合并其他自身免疫性疾病黄疸是其常见表现诊断要点：胰腺局灶性或弥漫性增大，包膜；高丙种球蛋白血症和IgG升高，碳酸酐酶（CA）II抗体升高；免疫组化淋巴细胞与浆细胞浸润；胰外损害影像表现：US：胰腺弥漫性低回声肿大（“腊肠样”改变）CT：胰腺局灶性或弥漫性增大，胰周包膜样环状低密度，钙化和假囊肿少见增强时早期及延迟期均匀一致强化

MRCP或ERCP：MPD节段或弥漫狭窄（导管穿越征）

CT表现自身免疫性胰腺炎

胰腺癌动脉期均匀强化不均匀强化延迟期均匀强化不均匀强化胰周包膜有无胰尾萎缩少见多见囊变少见多见钙化少见多见MRI表现自身免疫性胰腺炎胰腺癌胰管导管穿越征完全梗阻胆总管狭窄完全梗阻主胰管远端扩张

≤4mm>4mm低信号胰周包膜有无DWI高信号弥漫性较局限ADC值较低更低女，46y，自身免疫性胰腺炎女，62y，自身免疫性胰腺炎

男，81y，胰腺腺癌胰腺囊腺瘤通常认为其起源于胰腺大导管的上皮细胞,约有20%合并肝肾囊肿浆液性囊腺瘤CT表现：呈小囊型，典型表现为蜂窝状、海绵状，中央部分可见纤维瘢痕伴或不伴钙化黏液性囊腺瘤CT表现：可为大单囊（直径>2cm)或多囊水样低密度,壁厚薄不均，可见壁结节,增强后囊壁及分隔可不规则强化胰腺囊性病变模式图浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma）岁，男68黏液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)女，46y，黏液性囊腺瘤囊腺癌(cystadenocarcinoma)囊腺癌多由黏液性囊腺瘤恶变而来囊壁不规则增厚、结节样突起、囊壁不清晰互相融合、囊性病变出现实性肿块提示胰腺癌的可能,囊壁及间隔的钙化常提示为恶性，邻近器官边缘受侵、脂肪间隙消失甚至肝内转移是诊断囊腺癌的可靠征象黏液性囊腺癌

女，55y胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMT)主胰管型；分支胰管型；混合型CT：表现为大囊型，通常表现为单囊典型部位（钩突）、典型表现（肿瘤远端胰管扩张并往往不规则）及与胰管相通，有助于诊断增强扫描：尤其是动脉期可见肿瘤壁和/或分隔呈不规则强化MRI：表现为T2上高信号囊性肿物，内壁上见多个略低信号的结节，也可见分隔，外壁较光整MRCP、ERCP能较好显示囊腔与胰管相通男，56y，主胰管型IPMT小结

慢性胰腺炎患者胰腺癌发病率明显升高，因此慢性胰腺炎患者检查时应注意有无合并胰腺癌，及早发现胰腺癌对其治疗有重要意义不典型的胰腺癌影像学诊断时还应注意与囊腺瘤、囊腺癌及导管内乳头状黏液性肿瘤等其他疾病相鉴别参考文献MiuraF,TakadaT,AmanoH.etal.Diagnosisofpancreaticcancer.HPB.2006;8:337–342.doi:10.1080/13651820500540949MotosugiU,IchikawaT,MorisakaH.etal.Detectionofpancreaticcarcinomaandlivermetastaseswithgadoxeticacid-enhancedMRimaging:comparisonwithcontrast-enhancedmulti-detectorrowCT.Radiology.2011Aug;260(2):446-53.Epub2011Jun21ParkHS,LeeJM,ChoiHK,HongSH,HanJK,ChoiBI.Preoperativeevaluationofpancreaticcancer:comparisonofgadolinium-enhanceddynamicMRIwithMRcholangiopancreatographyversusMDCT.JMagnResonImaging.2009;30:586–595.doi:10.1002/jmri.21889.HuangWC,ShengJ,ChenSY,LuJP.Differentiationbetweenpancreaticcarcinomaandmass-formingchronicpancreatitis:Usefulnessofhighbvaluediffusion-weightedimaging.JDigDIS.2011Oct;12(5):401-8.doi:10.1111/j.1751-2980.2011.00517.xMuhiA,IchikawaT,MotosuqiUetal.Mass-FormingAutoimmunePancreatitisandPancreaticCarcinoma:DifferentialDiagnosisontheBasisofComputedTomographyandMagneticResonanceCholangiopancreatography,andDiffusion-WeightedImagingFindings.JMagnResonImaging.2011Nov8.doi:10.1002/jmri.22881CavestroGM,ComparatoG,NouvenneA,SianesiM,DiMarioF.Theracefromchronicpancreatitistopancreaticcancer.JOP.2003;4:165–168.JuraN,ArcherH,Bar-SaqiD.Chronicpancreatitis,pancreaticadenocarcinomaandtheblackboxinbetween.CellRes.2005Jan;15(1):72-7SahaniDV,KadavigereR,SaokarA,Fernandez-delCastilloC,BruggeWR,HahnPF.Cysticpancreaticlesions:asimpleimaging-basedclassification