糖尿病下肢血管病变的防治

糖尿病下肢血管病变的防治

目录糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径糖尿病患者下肢血管病变的发生率

远高于普通人群

国家年份研究人群诊断标准患者数（人）发生率JudeEB,etal.DiabetMed.2010Jan;27(1):4-14.糖尿病患者中下肢血管病变发生率为8.0%-38.0%，远高于普通人群的3%181例老年糖尿病患者接受ABI检测我国糖尿病患者1/4发生下肢血管病变

老年人群高达1/34675例2型糖尿病患者的足背动脉、胫后动脉进行触诊检查，以搏动明显减弱或消失为异常王爱红，许樟荣，等.老年医学与保健2005；11：147－149

王爱红，许樟荣，等.第四军医大学学报2005；26：1137－113924.5%35.36%发生下肢血管病变发生下肢血管病变心梗卒中风险*增加1,24倍3倍400％200％051015202530下肢血管病变患者心血管风险显著增加心血管事件心血管死亡非致命性中风非致命性心梗死亡率发生率（%）3051015202530患有PAD未患PAD1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-63.Circulation.2008Aug26;118(9):961-7.

*与正常人比较PAD：下肢血管病变下肢血管病变是

死亡及严重血管事件的风险因子CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-20616880名老年人（>65）随访5年显示：PAD对死亡及严重血管事件的风险比是2.17，高于严重心脑血管病史、性别、糖尿病、吸烟等其他风险因素下肢血管病变越严重无事件生存率越低CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-2061结果显示ABI越低则无事件生存率越低糖尿病足是糖尿病下肢血管病变的终末阶段下肢血管病变引起糖尿病变患者肢体远端与足部缺血，最终可导致缺血坏疽PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.糖尿病足的预后糖尿病足的特点外在表现与内在病变的不一致性糖尿病足严重危害健康MMWRMorbMortalWklyRep.1998;47:649–652;DiabetesCare1995;18:1383-1394;DiabMetabResRev2000;16(Suppl1):S84-S92;缺血性糖尿病足溃疡是美国非创伤性截肢头号杀手65-74岁的糖尿病人群增加了截肢风险超过20倍20%的糖尿病个体发展为足溃疡，其中的33%如果不接受治疗，最终不得不截肢目录糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径亚洲糖尿病人群PAD相关因素研究2003年我国参加亚洲地区国际性PAD流行病学调查韩国、中国（大陆、台湾、香港）、印尼、泰国、菲律宾入选7300例2型糖尿病患者结果：亚洲PAD现病率17.7％男17.0％，女18.3%中国大陆7个城市15家医院参加这次调查管珩，等.中华医学杂志2007，87：23－27多种因素增加PAD发病风险管珩，等.中华医学杂志2007，87：23－27BMI心血管病史糖尿病病程

血压HbA1c亚洲糖尿病人群PAD风险因素调查显示：BMI>25、心血管病史、糖尿病病程长、高血压、较差的HbA1c是PAD发生的风险因素糖尿病患者PAD发生率糖尿病较与非糖尿病更易发生远端血管病变髂总髂内股浅胫前胫后许樟荣等，未发表研究糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主动脉至小腿动脉分为10段：PAD的临床表现美国糖尿病协会（ADA）指出，糖尿病下肢血管病变的临床表现主要有:间歇性跛行：下肢运动痛，休息后消失静息痛或感觉异常：下肢远端或足部麻木、刺痛或发凉延迟愈合的足部溃疡/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.html患者无症状但相应体征阳性

表明已发生血管病变下肢皮肤苍白、发凉、干燥等症状是血管机能不全的表现双侧足背动脉搏动消失，表明血管病变已发生PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.早发现、早治疗---至关重要糖尿病下肢PAD的特点病变广泛多部位、多节段病变更远端，小血管病变并有微血管病变手术难度大，效果相对差空军总医院内分泌科住院患者

血管病变情况200例糖尿病患者中检出ABI<0.9者47例,占23.5%。200例糖尿病足患者中检出ABI<0.9者127例,占63.5%。应用彩色二维超声多普勒检测双侧下肢动脉

200例糖尿病患者中检出管径狭窄大于50%的占15.5%，管径狭窄大于20%的占35.5%，

200例糖尿病足患者中检出管径狭窄大于50%的占51.5%，管径狭窄大于20%的占77%。目录糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径获得足部直接的血流灌注

obtainadirectbloodflowtofoot恢复足部动脉搏动

restoreaarterialpulseonfoot下肢血管病变治疗目标糖尿病下肢血管病变的治疗方案控制危险因素（基础治疗）降糖调脂降压抗血小板治疗戒烟下肢缺血的治疗（特殊治疗）步行锻炼药物介入或手术治疗抗凝

*强化治疗包括：强化降糖、降压、调脂时间（年）时间（年）相关疾病死亡率（%）全因死亡率（%）标准治疗强化治疗标准治疗强化治疗强化控制治疗后，患者生存率、心血管疾病相关死亡率未见明显改善DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.强化治疗后血管疾病相关死亡率未见明显改善扩张血管、改善微循环

是不可忽视的治疗环节PAD的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险2013版中国2型糖尿病防治指南

推荐应用扩血管、改善微循环药物中国糖尿病防治指南（2013版）控制高血糖控制高血压（参阅高血压章节）改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）阿司匹林治疗（参阅抗血小板治疗章节）对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。前列腺素E1具有良好的

改善微循环作用凯时治疗糖尿病下肢血管病变效果良好

7项回顾性研究分析显示，凯时治疗下肢血管病变患者可获益CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.PAD，糖尿病下肢血管病变凯时可改善晚期下肢血管病变症状CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.共纳入3项随机对照研究，Meta分析发现，凯时可改善下肢血管病变患者溃疡、疼痛等临床症状凯时可降低患者截肢或死亡的发生率CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.共纳入2项随机对照研究，Meta分析发现，凯时可降低下肢血管病变患者截肢或死亡的发生率凯时-靶向改善微循环目录糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径34糖尿病下肢血管病变筛查足背、胫后动脉触诊、皮温正常年度随访异常ABI测定血管超声治疗血管造影异常正常2011，ADA指南.DiabetesCare.2011Jan;34Suppl1:S11-61

下肢动脉疾病的诊断流程中国2型糖尿病防治指南2013版危险因素修正

停止吸烟LDL-C<100mg/dL

糖化血红蛋白<7.0%

血压<130/85mmHg

血管紧张素转换酶抑制剂

抗血小板治疗

阿司匹林或氯比格雷外周动脉疾病评估跛行的严重性平板实验MWD和PFWD

SF-36和WIQ问卷严重的腿部缺血评估心血管危险因素跛行的治疗

监督下运动疗法

前列腺素类似物等症状改善症状恶化继续病变的诊断

血流动态的诊断

多普勒超声

磁共振血管造影

传统的血管造影血管的再成形

血管成形术

血管搭桥术Hiatt,W.R.:NEnglJMed,344(2