T-ZJHIA 16-2024 特殊医学用途配方食品临床营养治疗营养筛查数据集

ICS35.080CCSL78ZJHIA特殊医学用途配方食品临床营养治疗营养筛查数据集Clinicalnutritiontherapyoffoodforspecialmedicalpurposesnutritionscreening2024-12-25发布浙江省卫生信息学会团体标准发布前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14数据结构 25业务数据集 3附录A（资料性）附录名称 参考文献 T/ZJHIA16—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由浙江省卫生信息学会提出并归口。本文件起草单位：浙江中医药大学附属第二医院，浙江省肿瘤医院，浙江医院，浙江省立同德医院，浙江省皮肤病医院，浙江大学医学院附属口腔医院，浙江大学医学院附属第四医院，杭州市第一人民医院，杭州市中医院，杭州市红会医院，绿城医疗集团，宁波市第一人民医院，宁波市中医院，象山县第一人民医院，温州医科大学附属第一医院，温州医科大学附属第二医院，温州市中西医结合医院，绍兴市人民医院，衢州市人民医院，江山市人民医院，金华市中医院，金华广福医院，台州恩泽医疗集团，嘉兴市人民医院，丽水市数据局，丽水市中心医院，丽水市人民医院，缙云县人民医院，庆元县人民医院。本文件主要起草人：李松平，姚庆华，罗干，周莉雪，金光军，汪传来，张逸飞，朱影，梅晨睿，赵晴峰，费科锋，丁源，王争扬，金路，刘珊娜，陈斌，许晓辉，车始虹，谈哲昊，李征，林朝阳，陆安丹，高志宏，徐苗桑，陈久恩，朱伟健，南保云，方涛，吴旭辉，应华永，曹坤、毕鲁佳，施伟谊，马盛杰，李晶辉，陈夏斌，吴颐飞。1/ZJHIA16—2024特殊医学用途配方食品临床营养治疗营养筛查数据集本文件规定了规定了开具特殊医学用途配方食品医嘱前，对病人进行营养筛查时各项营养指标数据集的要求。本文件适用于本文件适用于开具特殊医学用途配方食品的病人筛查信息的采集、存储、共享以及特医食品信息系统的设计、开发、维护等活动。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中注日期的引用文件仅该日期对应的版本适用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T2260—2016中华人民共和国行政区划代码GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码GB29922—2013特殊医学用途配方食品通则GB/T6565-2015职业分类与代码WS/T364—2023卫生健康信息数据元值域代码3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1数据集DataSet一种由数据组成的集合。3.2特殊医学用途配方食品FoodForSpecialMedicalPurpose，FSMP为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。3.3营养风险筛查NutritionRiskScreening，NRS由医护人员实施的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。3.4主观整体评估SubjectiveGlobalAssessment，SGA根据病史和体格检查的一种主观评估方法，特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。3.5患者主观整体评估Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA在主观整体评估的基础上，由患者自我评估及医务人员评估两部分组成，评估结果包括定性评估及定量评估。2T/ZJHIA16—20243.6微型营养评价Mini-NutritionalAssessment，MNA一种专门为老年人设计的营养状况评估工具，可进行营养不良和营养风险的评估。3.7营养不良通用筛查工具MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST一个用于评估患者营养状况的标准化工具，可以迅速识别营养不良风险，并为后续的营养干预提供依据。3.8东部肿瘤协作组织（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）评分一种用于评估癌症患者日常活动能力和生活质量的工具，用于判断患者的体能状况和日常生活能力，以评估患者的预后和治疗耐受性。3.9卡氏行为状态（KarnofskyPerformanceStatus，KPS）评分一种广泛用于评估癌症患者总体功能状态的重要工具，表示患者的自理能力和日常活动水平，用于预测患者的预后，为治疗决策和临床试验入选标准提供依据。4数据结构4.1拓扑结构本文件包含了患者就诊信息登记表、患者生命体征记录表、患者压疮评分记录表、压疮评分皮肤情况明细表、患者跌倒风险评分表、营养风险筛查记录表、患者主观整体评估记录表、患者微型营养评价记录表、营养不良通用筛查记录表、患者营养筛查审核表等内容，拓扑结构如图1。3/ZJHIA16—2024图1特殊医学用途配方食品临床营养治疗营养筛查数据集拓扑结构5业务数据集5.1患者就诊信息登记表本部分数据集的描述见表1。表1患者就诊信息登记表住院流水号，每次P4T/ZJHIA16—2024YN患者如果在分院住NHis系统的患者唯His系统的患者唯Y唯一号，一般是病患者本次就诊登记Y一个患者可能会有多个档案，如绿色案、智慧医保档案等患者本次就诊使用Y患者的每份档案下可能存在多张就诊卡Y不会随患者多次住院变化的唯一号，YY详见字典规范中的证件类型代码<ZJDY详见字典规范中的Y详见字典规范中的NY入院时间减去患者出生日期，按年计N详见字典规范中的N详见字典规范中的N详见字典规范中的行政区划代码<XZQN详细地址，包括街NNNY详见字典规范中的住院状态代码<ZYZY5/ZJHIA16—2024Y5.2患者生命体征记录表本部分数据集的描述见表2。表2患者生命体征记录表P住院流水号，每次F外键，住院病人的住院流水号，每次Y不会随患者多次住院变化的唯一号，N5,1YNDiastolicPressureN5,1NN5,1NN5,1NNYF外键，压疮评分记NNF外键，跌倒评分单NNYYNN5.3患者压疮评分记录表6T/ZJHIA16—2024本部分数据集的描述见表3。表3患者压疮评分记录表P住院流水号，每次F外键，患者就诊信His系统的患者唯His系统的患者唯Y唯一号，一般是病NY不会随患者多次住院变化的唯一号，YYYY详见字典规范中的Y详见字典规范中的压疮来源代码<YCLYBradenSourceOtherNBradenSource为F压疮评分皮肤情况YYResponsiblePerson责任组长/护士长YY5.4压疮评分皮肤组织明细表包括远程医疗设备、可穿戴设备，本部分数据集的描述见表4。表4压疮评分皮肤情况明细表压疮评分皮肤情况压疮评分皮肤情况PF外键，压疮评分表YY7/ZJHIA16—2024YY详见字典规范中的N5.5患者跌倒风险评分表本部分数据集的描述见表5。表5患者跌倒风险评分表PHis系统的患者唯His系统的患者唯Y唯一号，一般是病NY不会随患者多次住院变化的唯一号，YYYYYY详见字典规范中的Y是否超过一个疾病是否超过一个疾病Y详见字典规范中的Y是否超过一个疾病诊断:使用助行器具情况使用助行器具情况Y0：没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士15：拐杖/手杖/助Y详见字典规范中的Y是否正在静脉输液:Y8T/ZJHIA16—2024Y力YMorseScore=FallHostoryScore+WalkAidsScore+InfusionScore+GaitScoY25<=MorseScore<=5.6营养风险筛查记录表本部分数据集的描述见表6。表6营养风险筛查记录表营养风险筛查记录营养风险筛查记录P住院流水号，每次F外键，住院病人的住院流水号，每次His系统的患者唯His系统的患者唯Y唯一号，一般是病NY不会随患者多次住院变化的唯一号，Y入院时记录，住院YY疾病严重程度评Y髋部骨折、长期血液透析、糖尿病、重度肺炎、腹部大移植、重症监护患YYY9/ZJHIA16—2024Y患者此次风险筛查N8,1Y营养受损情况评Y1：近3个月体重下2：近2个月体重下/4，或BMI<20.53：近1个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少314以上，或BMI<18.Y当前时间减去患者出生日期，按年计患者年龄评分，最YY营养风险筛查评分三疾病严重程度评分十营养受损状况评分十年龄评分，即：FoodIntakeRange+NutriImpairScore+PatAgeScoY参与营养风险筛查Y参与营养风险筛查5.7患者主观整体评估记录表本部分数据集的描述见表7。表7患者主观整体评估记录表患者主观整体评估患者主观整体评估P住院流水号，每次F外键，住院病人登His系统的患者唯His系统的患者唯Y唯一号，一般是病NY不会随患者多次住院变化的唯一号，YY详见字典规范中的T/ZJHIA16—2024Y详见字典规范中的居住方式代码<JZFYYPatWeightOneMonth患者一个月前体重患者一个月前体重NPatWeightSixMonth患者六个月前体重患者六个月前体重NWeightTwoWeekRan患者2周内体重变患者2周内体重变YIntakeMonthsRange患者过去几个月食患者过去几个月食Y患者近期进食状况Y物Y呕、容易饱胀、吃起来感觉没味道或味道变得奇怪、其呕吐、腹泻、疼痛N患者饮食症状为疼患者饮食症状其他患者饮食症状其他N牙齿、精神方面问题ZJHIA16—2024PatPhysicalCondi患者身体状况评估患者身体状况评估Y1：与平常的我不同，但日常生活起躺在床上的时间不3：只能做少数活动，大多数躺在床上或坐在椅子、绝大多数时间躺在椅Y码Y患者自评得分总和：WeightTwoWeenthsRange+FoodIntakeStatus+FoodSymptom+PatPhyYY当前时间减去患者出生日期，按年计Y多个诊断编码逗号Y多个诊断名称逗号Y4：ⅣY患者疾病情况评Y以下情况每项计1分：癌症、AIDS、肺源性或心源性恶液质、出现褥疮、开放伤口或痿、存在创伤、65岁以患者代谢评分，由Y总体脂肪缺乏程度总体脂肪缺乏程度Y分等级：0，1+，2Y分等级：0，1+，2T/ZJHIA16—2024Y分等级：0，1+，2依据脂肪、肌肉和YY码患者主观整体评估患者主观整体评估Y总分计算规则：PatTotalScore+DiseaseScore+MetabolizeScore+Phys患者主观整体评估患者主观整体评估Y依据PGSGAScore的得分，等级编码如患者主观整体评估患者主观整体评估Y等级名称和编码PGSGAStageCode的对营养状态良好：SG中度或可疑营养不严重营养不良：SGYN评估记录最后更新5.8患者微型营养评价记录表本部分数据集的描述见表8。表8患者微型营养评价记录表患者微型营养评价患者微型营养评价P住院流水号，每次F外键，住院病人的住院流水号，每次His系统的患者唯His系统的患者唯Y唯一号，一般是病NY不会随患者多次住院变化的唯一号，ReducedIntakeSco近3月摄食减少情近3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽YZJHIA16—2024近3月体重下降情近3个月内体重下YY0:需卧床或长期坐着1:能不依赖床或椅DiseaseChangeSco近3月心理/疾病变既往3个月内有无重大心理变化或急YNeuropsychologicYYY患者身体质量指数BMI(kg/m2)身体质量指数BMIY身体质量指数BMI2)评分身体质量指数BMI2)评分Y患者微型营养评价患者微型营养评价总分为前6项评分MNAScore=ReducedIntakeScore+LossWeightScore+ADLScore+DiseaseChangeScore+NeuropsychologicalScNMNAScore>=24:营17<=MNAScore<24:存在营养不良的危YYNN5.9营养不良通用筛查记录表本部分数据集的描述见表9。表9营养不良通用筛查记录表营养不良通用筛查营养不良通用筛查PT/ZJHIA16—2024住院流水号，每次F外键，住院病人的住院流水号，每次His系统的患者唯His系统的患者唯Y唯一号，一般是病NY不会随患者多次住院变化的唯一号，YY患者身体质量指数BMI(kg/m2)身体质量指数BMIY身体质量指数BMI2)评分身体质量指数BMI2)评分Y过去3-6个月体重过去3-6个月内，(最大体重-最小体重)*100/最小体重YY2：LoseWeightRat1：5<=LoseWeigh0：LoseWeightRatAcuteIllnessScoreY营养不良通用筛查将上述三项相加而MUSTScore=BMIScore+LoseWeightScore+AcuteIllneY养风险，需定期进营养风险，需要进行观察并记录3天的膳食及液体摄入MUSTScore>=2：高营养风险，需要专业营养医师制定营YYNNZJHIA16—20245.10患者营养筛查审核表本部分数据集的描述见表10。表10患者营养筛查审核表营养筛查审批记录营养筛查审批记录P住院流水号，每次F外键，住院病人的住院流水号，每次His系统的患者唯His系统的患者唯Y唯一号，一般是病NY不会随患者多次住院变化的唯一号，Y当前时间减去患者出生日期，按年计Y详见字典规范中的性别代码代码<XBDF生命体征记录表的营养风险筛查记录营养风险筛查记录F营养风险筛查记录N患者主观整体评估患者主观整体评估F患者主观整体评估患者主观整体评估患者主观整体评估N患者主观整体评估患者主观整体评估N患者主观整体评估患者主观整体评估N患者微型营养评价患者微型营养评价F患者微型营养评价患者微型营养评价患者微型营养评价N营养不良通用筛查营养不良通用筛查F营养不良通用筛查营养不良通用筛查营养不良通用筛查NN详见字典规范中的KPS评分标准<KPSPN详见字典规范中的ECOG评分标准<ECON详见字典规范中的筛查结果代码<SCJT/ZJHIA16—2024