临床耶氏肺孢子菌肺炎治疗抗菌药物要点

临床耶氏肺孢子菌肺炎治疗抗菌药物要点耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia，PJP)是一种可能危及生命的机会性感染，发生于免疫功能受损人群。感染人类的肺孢子菌种命名已由卡氏肺孢子菌(Pneumocystiscarinii)改为耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjirovecii)，从而与感染大鼠的菌种相区分。是一种由真菌引起的肺部感染，会导致咳嗽、发热和呼吸困难。肺孢子菌肺炎最常见于免疫功能受损人群，而免疫系统健全者极少发生此感染。需要进行PCP预防治疗情况PJP发生的风险取决于细胞介导免疫缺陷程度，并且可能因患者免疫功能受损或接受免疫抑制剂而发生。越来越多药物与PJP风险增加相关。临床中哪些情况需要进行PCP预防呢？下面详细进行列举。具有某些原发性免疫缺陷的患者，如严重联合免疫缺陷病、特发性CD4+

T淋巴细胞减少症或高IgM综合征等。急性淋巴细胞白血病者。实体器官移植受者，通常在移植后接受至少6个月至1年的PCP预防，在应用大剂量免疫抑制药物期间(如，治疗急性排斥期间)也应给予预防；肺移植受者通常需要终生预防。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）受者，需要在整个免疫抑制治疗期间持续预防PJP感染；异基因HCT受者中PJP预防治疗通常持续6个月，但在需治疗移植物抗宿主病的患者中持续时间更长。某些自体HCT受者，包括存在基础血液系统噁性肿瘤者(如淋巴瘤、骨髓瘤或白血病)，特别是当强化治疗或预处理方案包含嘌呤类似物（如氟达拉滨、克拉屈滨）或大剂量糖皮质激素时。嵌合抗原受体修饰的T细胞治疗受者，预防6个月直到CD4+

计数>200/μL。接受≥20mg/d泼尼松等效剂量的糖皮质激素治疗1个月或以上，并且存在其他导致免疫功能低下的情况（如某些血液系统噁性肿瘤或还使用另一种免疫抑制药物，如利妥昔单抗或免疫检查点抑制剂）。使用磷脂酰肌醇-3激酶抑制剂（艾代拉里斯或度维利塞）和Bruton酪氨酸激酶抑制剂（如，伊布替尼）者。使用烷化剂，如单独使用嘌呤类似物（如，克拉屈滨、氟达拉滨），或者联用三嗪类（如替莫唑胺）与类固醇或放疗。使用可导致淋巴细胞清除的某些单克隆抗体，如抗CD52抗体、抗CCR4抗体、抗信号传递淋巴细胞激活分子家族（signalinglymphocyteactivationmoleculefamily,SLAMF）抗体、维泊妥珠单抗等。接受阿仑单抗等抗CD52单克隆抗体治疗的患者应在治疗结束后接受PCP预防治疗，至少持续2个月且直至CD4计数＞200/μL。在决定是否对接受这些药物的患者给予PCP预防时，应考虑基础疾病、是否同时使用其他免疫抑制剂（如糖皮质激素）、治疗持续时间以及患者有无合并症（如肺功能）。存在基础肺病（如肺纤维化）可能会增加PCP的风险。对于具有其他导致免疫功能受损疾病的患者，应根据其PCP风险来考虑是否进行PCP预防。进行PCP预防给药方案：复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）预防PCP非常有效，因此视为一线药物。其他药物如阿托伐醌、氨苯砜、喷他脒等

[10,11]。疗程：PCP预防应持续至患者不再有PCP危险因素。对于已接受大剂量糖皮质激素和/或环磷酰胺的患者，因为停用这类药物后仍可能持续存在长期免疫抑制，所以停止PCP预防时应谨慎。尽管尚未证实CD4计数与非HIV感染者发生PCP的风险相关，但部分专家建议仅对CD4计数＞200/μL且持续至少6个月的患者停止PCP预防。治疗对于非HIV感染者发生的PCP，无论严重程度如何，都推荐首选TMP-SMX。肾功能正常者的TMP-SMX剂量为15～20mg/(kg·d)，分3次或4次静脉给药或口服（剂量以TMP成分计，表示为mg/(kg·d)TMP）。若治疗期间肌酐清除率出现变化，则可能需要调整剂量。根据肾功能调整剂量：CrCl＞30mL/min：不需要调整剂量；CrCl15～30mL/min：剂量减少50%；CrCl＜15mL/min：不建议使用；替代治疗方案：无法使用TMP-SMX时，其他方案包括：克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜，阿托伐醌以及喷他脒静脉治疗。对于不能使用TMP-SMX的患者，选择治疗方案时部分取决于疾病严重程度。轻度疾病的治疗选择包括：阿托伐醌、克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜；虽然相关数据有限，但优选口服阿托伐醌来治疗轻度疾病患者。中度疾病的治疗选择包括：克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜。虽然相关数据有限，但优选克林霉素+伯氨喹来治疗中度疾病患者。重度疾病的治疗选择包括：克林霉素+伯氨喹、静脉用喷他脒。优先选择静脉给予克林霉素+口服伯氨喹，因为该方案的毒性低于喷他脒静脉治疗。疗程：尚未充分研究非HIV感染者PCP的治疗持续时间。考虑到非HIV感染者可能出现暴发性表现和不良结局，建议治疗持续21日。激素辅助治疗时机：如果非HIV感染者在呼吸室内空气时动脉血气检测显示血氧分压＜70mmHg或肺泡-动脉(A-a)氧梯度≥35mmHg，或者脉搏血氧测定显示低氧血症(如呼吸室内空气时血氧饱和度＜92%)