急性白血病临床表现、诊断与治疗

急性白血病临床表现、诊断与治疗汇报人：医学生文献学习单击此处添加标题正常骨髓造血功能受抑制表现出血贫血发热白血病细胞增殖浸润的表现睾丸中枢神经系统眼部口腔和皮肤急性白血病三、临床表现淋巴结和肝、脾大骨骼和关节急性白血病三、临床表现（一）正常骨髓造血功能受抑制表现1.贫血部分患者因病程短，可无贫血症状。半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生异常综合征（MDS）的患者。急性白血病三、临床表现（一）正常骨髓造血功能受抑制表现2.发热半数患者以发热为早期表现。体温可低热，也可高达39-40℃以上，常伴有畏寒、出汗等症状。发热原因既可能是白血病本身导致，也需排除合并感染的可能。感染部位：可发生在各个部位，其中口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最为常见，且易出现溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿也较为常见，严重时可引发血流感染。急性白血病三、临床表现（一）正常骨髓造血功能受抑制表现2.发热常见致病菌：革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、硝酸盐阴性不动杆菌等。革兰氏阳性球菌感染发病率有所上升，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等。特殊感染：长期应用抗生素及粒细胞缺乏者，易出现真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等；因免疫功能缺陷，还可能发生病毒感染，如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒感染等，偶见耶氏肺孢子菌病。急性白血病三、临床表现（一）正常骨髓造血功能受抑制表现3.出血近40%的患者以出血为早期表现，出血可发生在全身各部位。常见出血症状：皮肤瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血，月经过多等。严重出血情况：眼底出血可导致视力障碍；急性早幼粒细胞白血病（APL）易并发凝血异常，出现全身广泛性出血；颅内出血时会出现头痛、呕吐、双侧瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。出血原因：大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常以及感染是出血的主要原因。资料显示，急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。急性白血病三、临床表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现1.淋巴结和肝、脾大淋巴结肿大在ALL中较多见，纵隔淋巴结肿大常见于T-ALL。肝、脾大多为轻至中度，除CML急性变外，巨脾罕见。急性白血病三、临床表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现2.骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛。关节痛、骨痛常见，儿童尤为多见。发生骨髓坏死时，会引起骨剧痛。急性白血病三、临床表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现3.眼部部分AML可伴粒细胞肉瘤（绿色瘤），常累及骨膜，眼眶部位最常见。可导致眼球突出、复视或失明。急性白血病三、临床表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现4.口腔和皮肤AL，尤其是M4和M5，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀。皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。急性白血病三、临床表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现5.中枢神经系统是白血病最常见的髓外浸润部位，易引发中枢神经系统白血病（CNSL）

。多数化疗药物难以通过血脑屏障，无法有效杀灭该部位的白血病细胞。轻者症状为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。可发生在疾病各个时期，尤其是治疗后缓解期，以ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5和M2急性白血病三、临床表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现6.睾丸多为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧活检常发现白血病细胞浸润。多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的部位。急性白血病三、临床表现（二）白血病细胞增殖浸润的表现7.其他组织器官：白血病还可浸润肺、心、消化道、泌尿生殖系统等其他组织器官，使其受累。急性白血病四、实验室检查1.血象大多数患者白细胞增多，＞10×10⁹/L者称为白细胞增多性白血病；也有白细胞计数正常或减少，低者可＜1.0×10⁹/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但部分白细胞不增多性白血病病例血涂片可未检出原始细胞。患者常有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血涂片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的患者血小板低于60×10⁹/L，晚期血小板往往极度减少。急性白血病四、实验室检查2.骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB分型将原始细胞≥骨髓有核细胞（ANC）的30%作为AL的诊断标准，WHO分型则将这一比例降至≥20%，且对伴有重现性遗传学异常的AML取消了原始细胞≥20%ANC的要求（具有BCR::ABL1融合的AML和具有CEBPA突变的AML除外）。多数AL骨髓有核细胞显著增生，以原始细胞为主；少数AL骨髓增生低下，称为低增生性AL。急性白血病四、实验室检查3. 细胞化学

主要用于协助形态鉴别各类白血病。类型急性淋巴细胞白血病急性粒细胞白血病急性单核细胞白血病髓过氧化物酶（MPO）（-）分化差的原始细胞（-）～（+）

分化好的原始细胞（+）～（+++）（-）～（+）糖原染色（PAS）（+）成块或粗颗粒状（-）或（+）

弥漫性淡红色或细颗粒状（-）或（+）

弥漫性淡红色或细颗粒状非特异性酯酶（NSE）（-）（-）～（+）

NaF抑制＜50%（+）

NaF抑制≥50%急性白血病四、实验室检查4. 免疫学检查依据白血病细胞表达的系列相关抗原确定其来源。造血干/祖细胞表达CD34。APL细胞通常表达CD13、CD33和CD117，不表达HLA-DR和CD34，还可表达CD9。急性混合细胞白血病包括急性双表型（白血病细胞同时表达髓系和淋系抗原）和双克隆（两群来源各自干细胞的白血病细胞分别表达髓系和淋系抗原）白血病，其髓系和一个淋系积分均＞2。白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）分值B系T系髓系2CyCD79a

CyCD22

CyIgMCD3

TCRα/β

TCRγ/δCyMPO1CD19

CD20

CD10CD2

CD5

CD8

CD10CD117

CD13

CD33

CD650.5TdT

CD24TdT

CD7

CD1aCD14

CD15

CD64注：Cy，胞质内；TCR，T细胞受体。急性白血病四、实验室检查5. 细胞遗传学和分子生物学检查白血病通常会有特异的细胞遗传学（染色体核型）以及分子生物学方面的改变，像融合基因、基因突变等。以99%的急性早幼粒细胞白血病（APL）为例，存在t（15；17）（q22；q12）易位，使得15号染色体上的PML（早幼粒细胞白血病基因）和17号染色体上的RARA（维A酸受体基因）形成PML::RARA融合基因。该融合基因是APL发病的原因，也是使用全反式维A酸及砷剂治疗有效的分子基础。急性白血病（AL）常见的染色体和分子学异常见下表。AML常见的遗传异常的预后意义预后遗传异常良好t（8；21）（q22；q22.1）/RUNX1::RUNX1T1inv（16）（p13.1q22）或t（16；16）（p13.1；q22）/CBFB::MYH11NPM1

突变，无

FLT3-ITDCEBPAbZIP

框内突变

中等NPM1突变，伴FLT3-ITD野生型

NPM1突变，伴

FLT3-ITD（无不良风险遗传因素）t（9；11）（p21.3；q23.3）/MLLT3::KMT2A细胞遗传学和/或分子学异常未归类为良好或不良不良t（6；9）（p23.3；q34.1）/DEK::NUP214t（v；11q23.3）/KMT2A

重排

t（9；22）

（q34.1；q11.2）/BCR::ABL1t（8；16）

（p11.2；q13.3）/KAT6A::CREBBPinv（3）（q21.3q26.2）或t（3；3）（q21.3；q26.2）/GATA2，MECOM（EVI1）t（3q26.2；v）/MECOM（EVI1）重排-5或del（5q）；-7；-17/abn（17p）复杂核型

单体核型

ASXL1，BCOR，EZH2，RUNX1，SF3B1，SRSF2，STAG2，U2AF1，或ZRSR2

突变

TP53

突变

ALL常见染色体和分子学异常的检出率染色体核型基因发生率(成人)发生率(儿童)超二倍体(＞50条染色体)—7%25%亚二倍体(＜44条染色体)—2%1%*t(9;22)(q34;q11.2):Ph⁺BCR::ABL125%2%～4%t(12;21)(p13;q22)ETV6::RUNX1

(TEL::AML1)2%22%t(v;11q23):如t(4;11)、t(9;11)、t(11;19)KMT2A(MLL)10%8%t(1;19)TCF3::PBX1

(E2A::PBX1)3%6%t(5;14)(q31;q32)IL3::IGH＜1%＜1%t(8;14),t(2;8),t(8;22)MYC4%2%t(1;14)(p32;q11)TAL-112%7%t(10;14)(q24;q11)HOX11(TLX1)8%1%t(5;14)(q35;q32)HOX11L21%3%注：*伴t（9；22）（q34；q11.2）的ALL又称Ph+

ALL。急性白血病四、实验室检查6. 血液生化检查结果表现尿酸相关：血清尿酸浓度会增高，尤其是在化疗期间更为明显。同时，尿酸排泄量也会增加，严重时可能出现尿酸结晶。凝血相关

：当患者发生弥散性血管内凝血（DIC）时，会出现凝血象异常的情况。酶类指标：血清乳酸脱氢酶（LDH）数值可能会升高。中枢神经系统白血病（CNSL）相关：出现CNSL时，脑脊液压力升高，白细胞数量增多，蛋白质含量增加，而糖定量减少，并且在脑脊液涂片中能够检测到白血病细胞。急性白血病五、诊断与鉴别诊断白血病诊断要点：依据临床表现、血象和骨髓象特点，通常不难诊断白血病。不过，由于白血病细胞的MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学）特征存在差异，治疗方案和预后也会有所不同。所以初诊患者应尽可能获取全面的MICM资料，用于评估预后和指导治疗。急性白血病五、诊断与鉴别诊断需排除的疾病：1.骨髓增生异常性肿瘤：除存在病态造血外，外周血有原始和幼稚细胞、全血细胞减少及染色体异常，易与白血病混淆。但骨髓中原始细胞小于20%。2.某些感染引起的白细胞异常：如传染性单核细胞增多症，血象有异形淋巴细胞，但其形态与原始细胞不同，血清嗜异性抗体效价逐步上升，病程短可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，且形态正常，病程良性，骨髓原始细胞、幼稚细胞不增多。急性白血病五、诊断与鉴别诊断需排除的疾病：3.巨幼细胞贫血：有时易与红白血病混淆。然而前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，用叶酸、维生素B12治疗有效。4.急性粒细胞缺乏症恢复期：药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症恢复期，骨髓中原始粒细胞、幼粒细胞会增多。但该病有明确病因，血小板正常，原始粒细胞、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常，短期内骨髓粒细胞可成熟并恢复正常

。急性白血病六、治疗治疗总体原则根据患者的MICM结果及临床特点进行预后危险分层，结合患方意愿和经济能力，选择并设计完整、系统的治疗方案。为减少患者反复穿刺痛苦，建议留置深静脉导管。适合异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者应抽血做HLA配型急性白血病六、治疗（一）一般治疗1.紧急处理高白细胞血症症状及危害：循环血液中白细胞数＞100×10⁹/L时，可引发白细胞淤滞症，出现呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等症状。病理学表现为白血病血栓栓塞与出血并存，高白细胞会增加患者早期死亡率，以及髓外白血病的发病率和复发率。处理方法：当血中白细胞＞100×10⁹/L时，可紧急用血细胞分离机单采清除过高白细胞（APL一般不推荐），同时进行碱化、水化和化疗。急性白血病六、治疗（一）一般治疗1.紧急处理高白细胞血症化疗方案选择：可依据白血病类型给予相应方案化疗，也可先进行化疗前短期预处理。ALL患者给予地塞米松10mg/m²，静脉注射；AML患者给予羟基脲1.5-2.5g/6h（总量6-10g/d），约36小时，然后进行联合化疗。并发症预防：需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。急性白血病六、治疗（一）一般治疗2.防治感染防护措施：白血病患者常存在粒细胞减少或缺乏情况，尤其在化疗、放疗后粒细胞缺乏会持续较长时间，此时患者适宜住在层流病房或经过消毒隔离的病房。药物应用：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可缩短粒细胞缺乏期，适用于急性淋巴细胞白血病（ALL），以及老年、接受强化疗或伴有感染的急性髓系白血病（AML）患者。发热处理：患者出现发热时，应进行细菌培养和药敏试验，同时迅速开展经验性抗生素治疗，具体内容可参考本篇第七章。急性白血病六、治疗（一）一般治疗3.成分输血支持贫血处理：严重贫血时可通过吸氧、输注浓缩红细胞来改善，需维持血红蛋白（Hb）＞80g/L。但当存在白细胞淤滞时，不宜立即输注红细胞，避免进一步增加血液黏度。血小板减少处理：血小板计数过低会引发出血，此时必须输注单采血小板悬液。输血注意事项：为避免因异体免疫反应导致的无效输注和发热反应，输血时可用白细胞滤器去除成分血中的白细胞；为预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），输血前要对含有细胞成分的血液进行辐照（25～30Gy），以灭活其中的淋巴细胞。急性白血病六、治疗（一）一般治疗4.防治高尿酸血症肾病病因：白血病细胞大量破坏（化疗时更明显），致使血清和尿中尿酸浓度升高，尿酸积聚在肾小管引发阻塞，从而导致高尿酸血症肾病。预防措施：增加液体摄入：鼓励患者多饮水，最好24小时持续静脉补液，使每小时尿量＞100ml/m²

，并保持碱性尿。药物干预：在化疗同时给予别嘌醇，每次100mg，每日3次，抑制尿酸合成。但需注意，少数患者应用别嘌醇后会出现严重皮肤过敏。治疗措施：当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，应按照急性肾衰竭进行处理。急性白血病六、治疗（一）一般治疗5.维持营养原因：白血病属于严重消耗性疾病，尤其是化疗、放疗导致患者出现消化道黏膜炎及功能紊乱时，营养流失更为严重。措施：注意补充营养，维持水、电解质平衡。为患者提供高蛋白、高热量、易消化的食物，必要时通过静脉补充营养。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗抗白血病治疗分两个阶段0201第一阶段第二阶段缓解后治疗诱导缓解治疗白血病治疗两个阶段诱导缓解治疗主要方法：联合化疗。治疗目标：使患者迅速获得完全缓解（CR）。完全缓解标准：白血病的症状和体征消失。外周血无原始细胞，无髓外白血病。骨髓三系血细胞造血恢复，原始细胞＜5%。外周血中性粒细胞＞1.0×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L。缓解后治疗进入阶段：达到CR后进入此阶段。主要方法：化疗和造血干细胞移植（HSCT）。MRD水平变化：诱导缓解获CR后，体内白血病细胞由发病时的（10¹⁰～10¹²）/L降至（10⁸～10⁹）/L，这些残留的白血病细胞即为MRD。MRD监测意义：MRD水平可预测复发，必须定期进行监测。MRD持续阴性的患者有望获得长期无病生存（DFS）甚至治愈（DFS持续10年以上）。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗（1）现状与方案选择依据治疗现状：儿童ALL的长期无病生存率（DFS）已达80%以上，青少年ALL适宜采用儿童方案治疗。随着支持治疗强化、多药联合和高剂量化疗方案以及造血干细胞移植（HSCT）的应用，成人ALL的完全缓解（CR）率可达80%-90%，预后显著改善。方案选择因素：ALL治疗方案的确定需综合考量患者年龄、ALL亚型、治疗后的可检测残留病（MRD）、是否有干细胞供体以及靶向治疗药物等多种因素。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（2）诱导缓解治疗方案①VP方案：由长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成，是ALL的基本方案。该方案能使50%的成人ALL获得CR，CR期为3-8个月。VCR的主要毒副作用是末梢神经炎和便秘。②DVP方案：在VP方案基础上加蒽环类药物（如柔红霉素，DNR）组成。此方案可将CR率提升至70%以上，但需警惕蒽环类药物的心脏毒性。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（2）诱导缓解治疗方案③DVLP方案：在DVP方案基础上，再加左旋门冬酰胺酶（L-Asp）或培门冬酶（PEG-Asp）。这是目前ALL常采用的诱导方案，L-Asp或PEG-Asp可提高患者无病生存率，主要副作用包括肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏反应。④其他方案：在DVLP基础上加用其他药物，如环磷酰胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C）；基于CTX、VCR、多柔比星、地塞米松的Hyper-CVAD方案［环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松（第一阶段）与大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷（第二阶段）交替治疗］，这些方案都可提高部分ALL的CR率和无病生存率。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（3）缓解后治疗：缓解后治疗一般分为强化巩固和维持治疗两个阶段。①强化巩固治疗治疗方式：主要有化疗和造血干细胞移植（HSCT）两种。化疗方案：目前多数采用间歇重复原诱导方案，同时定期给予其他强化方案治疗。强化治疗时，化疗药物剂量宜大，不同种类药物交替轮换使用以避免蓄积毒性，常用药物如高剂量甲氨蝶呤（HDMTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-巯基嘌呤（6-MP）和左旋门冬酰胺酶（L-Asp）或培门冬酶（PEG-Asp）。副作用及处理：HDMTX的主要副作用为黏膜炎、肝肾功能损害，治疗时需充分水化、碱化，并及时应用亚叶酸钙解救。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（3）缓解后治疗：缓解后治疗一般分为强化巩固和维持治疗两个阶段。②维持治疗适用人群：对于急性淋巴细胞白血病（ALL，除成熟B-ALL），即便经过强烈诱导和巩固治疗，仍需进行维持治疗。治疗方案：普遍采用的有效维持治疗方案是口服6-MP和甲氨蝶呤（MTX），同时间断给予VP方案化疗。治疗时长及监测：如未进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），ALL在缓解后的巩固维持治疗一般需持续2～3年，期间需定期检测可检测残留病（MRD），并根据ALL亚型决定巩固和维持治疗的强度和时间。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（3）缓解后治疗：缓解后治疗一般分为强化巩固和维持治疗两个阶段。③特殊类型ALLB-ALL：各年龄组诱导缓解后MRD阳性的B-ALL患者，可采用CD19/CD3双抗清除残留白血病细胞后，再行allo-HSCT。Ph+ALL：诱导缓解化疗时可联用酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如伊马替尼或达沙替尼）进行靶向治疗，完全缓解（CR）率可提高至90%～95%。TKI推荐持续应用至维持治疗结束。allo-HSCT联合TKI的治疗可进一步提高患者的生存时间及生活质量。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（4）中枢神经系统白血病（CNSL）的防治和睾丸白血病的治疗“庇护所”问题：中枢神经系统和睾丸因存在血脑屏障和血睾屏障，很多化疗药物无法进入，是白血病细胞的“庇护所”，“庇护所”白血病的预防对ALL尤为重要，CNSL的预防要贯穿于ALL治疗的整个过程。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（4）中枢神经系统白血病（CNSL）的防治和睾丸白血病的治疗CNSL的防治措施包括颅脊椎照射、鞘内注射化疗（如MTX、Ara-C、糖皮质激素）和/或高剂量的全身化疗（如HDMTX、Ara-C）。现在多采用早期强化全身治疗和鞘内注射化疗预防CNSL发生，颅脊椎照射仅作为CNSL发生时的挽救治疗。睾丸白血病的治疗：对于睾丸白血病患者，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行双侧照射和全身化疗。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（5）复发相关情况及治疗复发的定义：CR后在外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞＞5%（除外其他原因，如巩固化疗后骨髓重建等），或髓外出现白血病细胞浸润，多在CR后两年内发生，以骨髓复发最常见。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（5）复发相关情况及治疗复发后的治疗可选择原诱导化疗方案或含HDAra-C的联合方案，或者CD19/CD3双抗、CD22抗体偶联药物为基础的挽救治疗。靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗可使约90%CD19阳性的复发ALL患者获得CR。目前靶向CD19、CD22、CD20的单靶点或双靶点CAR-T细胞常用于治疗B-ALL，而靶向CD7的CAR-T细胞治疗T-ALL仍在临床试验中。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（5）复发相关情况及治疗髓外复发情况：髓外复发以CNSL最常见，单纯髓外复发者多能同时检出骨髓MRD，血液学复发会随之出现，因此在进行髓外局部治疗的同时，须行全身化疗。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

1.ALL治疗（6）异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）对成人ALL的意义：对治愈成人ALL至关重要，可使40%～65%的患者长期存活。主要适应证：复发难治ALL。CR2期ALL。CR1期高危ALL：细胞遗传学分析为Ph⁺染色体、亚二倍体者；MLL基因重排阳性者；WBC≥30×10⁹/L的前B-ALL和WBC≥100×10⁹/L的T-ALL；获CR时间＞4～6周；CR后在巩固维持治疗期间MRD持续存在或仍不断增多者。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（1）治疗现状近年来，得益于强化疗、造血干细胞移植（HSCT）及有力的支持治疗，60岁以下急性髓系白血病（AML）患者预后显著改善，约30%-50%的非急性早幼粒细胞白血病（非APL）患者有望长期生存。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（2）诱导缓解治疗①AML（非APL）——标准方案：采用蒽环类药物联合标准剂量阿糖胞苷（Ara-C）的“3+7”方案化疗。常用方案为IA方案（I为伊达比星IDA）和DA方案（D为柔红霉素DNR），60岁以下患者总完全缓解（CR）率为50%-80%。在良好支持治疗下，IDA12mg/（m²・d）的IA方案与DNR60-90mg/（m²・d）的DA方案均可取得较高CR率。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（2）诱导缓解治疗①AML（非APL）——中国方案我国学者率先用高三尖杉酯碱（HHT）替代IDA或DNR，组成HA方案诱导治疗AML，CR率为60%-65%。HA与DNR、阿克拉霉素（Acla）等蒽环类药物联合组成HAD、HAA等方案，可进一步提高CR率。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（2）诱导缓解治疗①AML（非APL）低强度化疗：老年或不适合强化疗的患者可采用低强度化疗，如去甲基化药物联合BCL-2抑制剂，诱导缓解率不低于标准的“3+7”方案。靶向药物治疗：靶向药物（如FLT3抑制剂、IDH抑制剂等）常联合应用于伴有FLT3基因突变或者IDH基因突变患者，可提高该类患者的诱导缓解率。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（2）诱导缓解治疗①AML（非APL）中、大剂量Ara-C方案：中、大剂量Ara-C联合蒽环类的方案不能提高CR率，但可延长年轻患者的无病生存时间。疗效判断与处理：1个疗程获CR者无病生存时间长；2个标准疗程仍未获CR者提示存在原发耐药，须换化疗方案或行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（2）诱导缓解治疗②APL治疗方案：目前以全反式维A酸（ATRA）联合砷剂（如三氧化二砷ATO）为主，必要时加羟基脲或蒽环类药物降白细胞。作用机制与剂量ATRA作用于维A酸受体α（RARA），可诱导带有早幼粒细胞白血病基因-维A酸受体α（PML::RARA）的APL细胞分化成熟，剂量为20-45mg/（m²・d）。砷剂作用于PML，小剂量能诱导APL细胞分化，大剂量能诱导其凋亡。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（2）诱导缓解治疗②APL分化综合征：易患因素：初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者易发生，可能与细胞因子大量释放和黏附分子表达增加有关。临床表现：发热、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、体重增加、低血压、急性肾衰竭甚至死亡。处理措施：一旦出现上述任一表现，应给予糖皮质激素治疗，并予吸氧、利尿，可暂停ATRA。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（2）诱导缓解治疗②APL其他不良反应ATRA的其他不良反应有头痛、颅内压增高、肝功能损害等。ATO的其他不良反应有肝功能损害、心电图QT间期延长等。出血处理：APL合并凝血功能障碍和出血者积极输注血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀，可减少由出血导致的早期死亡。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（3）缓解后治疗1）缓解后治疗特点①CNSL筛查与预防性用药AML的中枢神经系统白血病（CNSL）发生率不到3%。对于初诊白细胞（WBC）≥40×10⁹/L、伴髓外病变、M4/M5亚型、伴t（8；21）或inv（16）的患者，应在完全缓解（CR）后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次。急性早幼粒细胞白血病（APL）患者CR后至少预防性鞘内用药3次。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（3）缓解后治疗1）缓解后治疗特点②治疗时间差异：AML（非APL）比急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗时间明显缩短。③APL维持治疗：APL在获得分子学缓解后可采用全反式维A酸（ATRA）以及砷剂等药物交替维持治疗近2年，其间应定期监测并维持早幼粒细胞白血病基因-维A酸受体α（PML::RARA）融合基因阴性。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（3）缓解后治疗2）不同危险度分组及年龄患者的治疗方案①年龄＜60岁的AML患者预后不良组：首选异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。预后良好组（非APL）：首选大剂量阿糖胞苷（HDAra-C）为基础的化疗，复发后再行allo-HSCT。预后中等组：allo-HSCT和大剂量Ara-C为主的化疗均可采用。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（3）缓解后治疗2）不同危险度分组及年龄患者的治疗方案①年龄＜60岁的AML患者其他情况：无法行allo-HSCT的预后不良组、部分预后良好组以及预后中等组患者均可考虑行自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。无法进行危险度分组者参照预后中等组治疗，若初诊时白细胞≥100×10⁹/L，则按预后不良组治疗。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（3）缓解后治疗2）不同危险度分组及年龄患者的治疗方案②无法采用上述治疗者：因年龄、并发症等原因无法采用上述治疗的患者，可用常规剂量的不同药物组成化疗方案，轮换巩固维持，但仅约10%-15%患者能长期生存。急性白血病六、治疗（二）抗白血病治疗

2.AML治疗（3）缓解