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文档简介

工伤关联鉴定申请书范文模板第一条：基本信息a.申请单位名称①申请人单位全称②申请人单位性质③申请人单位地址④申请人单位联系电话b.申请事项①鉴定类型：工伤关联鉴定②鉴定目的：确定工伤关联性③鉴定依据：相关法律法规及政策第二条：事故经过a.事故发生时间①事故发生具体日期②事故发生具体时间b.事故发生地点①事故发生具体地点②事故发生地点所属单位c.事故发生原因①事故发生直接原因②事故发生间接原因③事故发生环境因素④事故发生管理因素d.事故发生经过①事故发生前的工作情况②事故发生时的具体过程③事故发生后的处理措施④事故发生后的伤亡情况第三条：申请人情况a.申请人基本信息①申请人姓名②申请人性别③申请人年龄④申请人身份证号码b.申请人工作情况①申请人入职时间②申请人工作岗位③申请人工作职责④申请人工作表现c.申请人受伤情况①受伤部位②受伤程度③受伤原因④受伤后的治疗情况d.申请人工作与受伤关联性①受伤与工作环境的关系②受伤与工作内容的关系③受伤与工作方式的关系④受伤与工作时间的关联性第四条：鉴定要求a.鉴定机构①鉴定机构名称②鉴定机构资质③鉴定机构联系方式b.鉴定内容①鉴定申请人受伤与工作关联性②鉴定申请人受伤程度③鉴定申请人康复情况④鉴定申请人劳动能力c.鉴定程序①鉴定申请提交②鉴定资料收集③鉴定专家评审④鉴定结论出具d.鉴定结论使用①鉴定结论作为工伤认定依据②鉴定结论作为劳动能力鉴定依据③鉴定结论作为赔偿依据④鉴定结论作为其他相关依据第五条：其他需要说明的情况a.申请人是否已向劳动保障部门提出工伤认定申请①是否已提出申请②申请时间③申请状态b.申请人是否已向社会保险机构提出工伤认定申请①是否已提出申请②申请时间③申请状态c.申请人是否已向人民法院提起诉讼①是否已提起诉讼②诉讼时间③诉讼状态d.其他需要说明的情况①申请人受伤后是否接受过

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