肝性脑病(新相关)课件

肝性脑病

（hepaticencephalopathy）急诊科孙守松主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗氨的来源食物蛋白摄入的血液药物+细菌的作用门体侧支血管下腔静脉肝细胞病变诱因(riskfactor)消化道大出血(alimentarytracthemorrhage)高蛋白饮食(highproteinfood)继发感染(infection)便秘(constipation)电解质紊乱(electrolyteabnormalities)大量放腹水(paracentesis)强利尿剂应用(diuretic)氮质血症外科手术(surgicaloperation)中枢神经系统抑制药物的应用(drugabuse)发病机制(mechanism)氨中毒学说(ammoniaintoxication)γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说(Falseneurotransmitters)氨基酸失衡学说一、氨中毒学说1、氨的形成和代谢2、肝性脑病时血氨增高的原因3、氨对中枢神经系统的毒性作用正常血氨的主要来源肠道含氮物质肾谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)PH>6PH<6HE时血浆氨增高的因素便秘氨对中枢神经系统的毒性作用抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A生成↓

，干扰脑中三羧酸循环。氨在形成谷氨酰胺的脱毒过程中需消耗大量的辅酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸

①谷氨酰胺（细胞内渗透剂)↑

，星形细胞肿胀，脑水肿。

②α-酮戊二酸消耗↑

，三羧酸循环↓

，脑细胞能量↓。

③谷氨酸（兴奋性神经递质）↓，大脑兴奋性↓。氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能二、γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。HE时血中GABA/BZ浓度可有增高，大脑突触后神经元的GABA/BZ受体表达上调。部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可减轻。-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元的细胞质神经传导抑制酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲肾上腺素真性神经递质进入脑内脱羧肠道细菌脱羧酪氨酸苯丙氨酸酪胺鱆胺（ß－羟酪胺）COOH苯乙胺→苯乙醇胺假性神经递质交感神经递质大脑代谢紊乱COOH三、假性神经递质学说病理(pathology)

急性肝功能衰竭脑水肿慢性肝性脑病脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失，皮质深层有片状坏死，小脑和基底节也可波及。

临床表现(clinicalmanifestation)

急性肝性脑病：急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状。慢性肝性脑病：慢、病史长、有门体分流、常反复发作、常有诱因。轻微型肝性脑病：无明显临床症状。主要表现为高级神经中枢的功能紊乱及运动和反射的异常。肝性脑病的临床分期分期精神改变扑翼样震颤脑电图改变I（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快或淡漠，失定向，思维变慢，言语不清+轻度II（昏迷前期）意识错乱，性格改变，睡眠障碍，举止异常++轻度III（昏睡期）昏睡及精神错乱为主，能说话并听从简单命令，言语不清，明显神志模糊+/--重度IV（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时对痛觉亦无反应--重度实验室和其他检查血氨：慢性常有增高，急性多正常。脑电图检查：频率变慢，由正常8~14次/s的α波变为4~7次/s的θ波或三相波，1~3次/s的δ波。诱发电位：外部刺激大脑产生同步放电反应，能更精确地反映大脑的电活动，可检出轻微型肝性脑病。视觉（VEP）、听觉（AEP）、躯体感觉（SEP）。心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、画图等。影像学检查：CT、MRI。

画线试验数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始结束

1.严重肝病、广泛门体侧支循环2.精神错乱、昏睡、昏迷等3.肝性脑病诱因4.明显肝功能损害或血氨增高参考依据：1.扑翼样震颤2.典型的脑电图改变3.轻微型肝性脑病心理智能测试诊断

Diagnosis主要依据：治疗(therapy)消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收促进有毒物质的代谢清除基于神经递质学说的治疗基于氨基酸失衡学说的治疗其他对症治疗2．减少肠内毒物的生成和吸收

⑴维持内环境稳定

饮食与热量①失代偿性肝硬化时进食以易消化的软食为主,补充足够的热量,通过饮食、胃管、静脉通道每日给予5.023～6.697MJ(1200～1600kcal)的热量,维持基本的营养,减少分解代谢,使患者度过危险期,同时要补充维生素类及能量合剂。

②蛋白质的摄入:有HE病史者蛋白质摄入不宜超过70g/d,但不能低于40g/d,以免引起负氮平衡。Ⅰ～Ⅱ期HE患者开始数日应限制蛋白质在20g/d之内,如病情好转,每3～5天可增加10g蛋白质待患者完全恢复后每天可摄入0.5～1g/kg蛋白质。Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质,可鼻饲或静注25%的葡萄糖注射液。③HE时能量供给,以碳水化合物为主,并保持碳水化合物和蛋白质的比例均衡(一般为5∶1)。于昏迷期主要通过10%～25%葡萄糖静脉滴注,复合支链氨基酸制剂,新鲜血等维持热量,如血糖高者每4～6g葡萄糖加普通胰岛素1U静脉滴注,待病情改善,患者苏醒时,即可适当增加蛋白质的摄入,但仍须密切注意有无神经症状再次出现,也要避免因输糖过多、过快造成低血钾、脑水肿及肺水肿等。

⑵维持水电解质及酸碱平衡

①水的摄入:以满足生理需要为度,成人每日不宜超过1500ml或前1日尿量加500～1000ml为宜,按需要作适当调整,急性HE时,由于常有脑水肿,水分摄入应予适当限制。②电解质失衡注意防治低血钾、高血钾、低钙血症及低镁血症等。稀释性低钠血症可以是终末期表现,提示钠泵衰竭,处理以限制入水量为主,亦可予渗透性利尿剂如20%甘露醇250ml,排水多于排钠。③酸碱失衡:一是低钾低氯血症时多伴有碱中毒,除补充氯化钾外,还可补充氯化钙,每日3～4g。还可每日用25%精氨酸40～80ml加入葡萄糖溶液中静脉滴注。输注大量维生素C亦有一定预防或治疗碱中毒的作用。二是保持呼吸道通畅,吸氧,防治低氧血症和高碳酸血症。⑶输血和血浆

急性HE患者病情变化急剧,宜予以有力的全身支持治疗,其中以输新鲜血或血浆为重要,一般每日输入100～200ml。新鲜血或血浆可提供凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子,防止出血,同时有助于防治感染。慢性HE时,肝脏功能相对地较稳定,可酌情输注鲜血、血浆或白蛋白,但并非绝对必要。⑷加强基础治疗,提高抵抗力及免疫调控

①基础治疗包括基础护理与生命体征的监护,氧气的供给及能量的补充。②必要时可给予胸腺肽调节免疫有一定疗效。

⑸清洁肠道

人体肠道中的氨50%左右产生于结肠细菌,因此清理肠道是快速而有效的降氨方法。为防止胃内积血进入肠道,可应用三腔管或胃管定期抽吸。清除肠内积食、积血或其他含氮物质,可用生理盐水(500～700ml)或弱酸性溶液(加适量0.25%～1%乙酸或10%食醋代替)清洁灌肠;或口服、鼻饲25%～50%硫酸镁30～60ml,或服用甘露醇、山梨醇、大黄等导泻,保持大便通畅,每日以排便2～3次为宜,可以减少氨、胺、SCFA(短链脂肪酸)等的形成和吸收。（6）降低肠腔内PH值①乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物。30-60g/日,分3次口服。②乳梨醇是另一种合成的双糖。30-40g/日,分3次口服。麦芽糖蔗糖乳糖乳果糖单糖吸收结肠很少到达结肠无明显吸收到达结肠

（7）抑制肠道菌群

①应用一些不吸收的抗菌药物,抑制肠内细菌,可以减少氨及毒性产物的形成,是治疗HE的重要措施之一。常用抗菌药物如:新霉素、甲硝唑、利福昔明、氟喹诺酮类等药物。肠菌尿素酶肠菌脱氨酶新霉素氨含氮物质3促进有毒物质的代谢清除①谷氨酸盐,疗效欠肯定。②精氨酸此药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。③L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸盐（瑞苷、雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状。（1）BZ受体拮抗剂：氟马西尼（2）多巴胺受体促效剂：溴隐亭

（3）左旋多巴4.基于神经递质学说的治疗支链氨基酸注射液支链氨基酸口服液5基于氨基酸失衡学说的治疗6．其他对症治疗（1）保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。（2）保护呼吸道通畅深昏迷者，考虑作气管切