如何撤机课件

如何撤机海医附院ICU胡志华病例1患者女性，23岁，因咳嗽咳痰伴喘息2天，加重4小时来诊。既往有哮喘病史。在院外积极治疗无效4小时前开始出现大汗淋漓、端坐呼吸。入院时：BP175/95mmHg，P119次/分，R33次/分，双肺大量哮鸣音；心电图：窦速。血气：FiO2:60%，pH7.31，PO245mmHg，PCO255mmHg，SO278%。处理：插管机械通气2天，同时镇静、抗感染、解痉平喘等处理后，患者清醒、配合好，双肺呼吸音清，无干性罗音，右肺底少许湿罗音，HR86次/分。血气结果：FiO2:35%，pH7.35，PO2105mmHg，PCO242mmHg，SO2100%。问题：如何撤机？

内容概念

撤机程序

常用撤机方式

撤机及拔管困难的原因和处理

4123脱机的分类简单脱机：患者顺利通过首次SBT并成功脱机拔管。（55%）困难脱机：不超过3次SBT或距离首次SBT7天内成功脱机拔管。（36%）延长脱机：超过3次SBT或距离首次SBT大于7天才成功脱机拔管。（6%）快速脱机呼吸机撤离脱机拔管困难脱机拔管后监测拔管后护理规范脱机：参数、SBT、NPPV…….延长脱机4、及时脱机：一直是临床医生面临的难题3、延迟脱机：可能导致呼吸机依赖和产生多种并发症。1、缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性2、过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳和再次呼衰。1324？目前存在的问题

撤机撤机前的准备工作正确分析和处理撤机失败的原因非常规撤机方法常用撤机方法撤机原则撤机的标准常用撤机方式直接撤离分次或间断撤离1、直接撤离降低呼吸机条件：PSV和PEEP降至正常撤除呼吸机：病人氧分压≥60mmHg或SO2≥90%拔除人工气道：撤离呼吸机后数小时（2小时以上）病人的生命体征稳定，通气和氧合指标符合标准。鼓励咳嗽和排痰：对撤机后病人尤为重要。2、分次或间断撤离准备工作：尤其是对COPD病人常用方法：：T管试验：A/C通气与带T管自主呼吸交替进行SIMV：逐步减少呼吸频率PVS：逐步降低压力支持水平BIBAP：未来脱机的主要模式之一MMV：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用，可与SIMV＋PVS合用间断脱机：有利于解决脱机困难问题撤机前的准备工作

1．呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善2．停用镇静药物3．停用神经肌肉阻滞剂4．神志恢复到正常状态5．无脓毒症或显著发热6．稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律失常已纠正)7．电解质紊乱已纠正8．代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正9．预计近期没有需要全麻的外科操作10．适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg

（SaO2>90%），PaO2/FiO2≥15011．适当的呼吸泵能力12．适当的睡眠撤机方案的制订和实施无对照的临床研究和随机对照研究均已证明，为患者制订一个切实可行的撤机方案，由医生或呼吸治疗师和ICU护士来实施，可改善撤机后果。每天检查撤机方案可用于确定自主呼吸试验的准备情况，决定应用逐渐撤机的撤机进度，或指导寻找撤机失败的可治疗的原因。制订的撤机方案必须根据每例患者的情况个体化，方案实施过程中还需密切观察患者的情况作出临床判断和一定的随机处置能力，过分死板地实施方案，反可不必要地延长撤机和拔管时间。方案的制订和实施还需适合不同ICU的情况。关于SBT问题此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT<105的情况下就可以做SBT，SBT可以30min-2h。那么，SBT通过就可以撤机，行不行？在延长撤机时间、增加并发症和缩短撤机时间、增加重新插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率（15%-23%）。SBT的理想时间？有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。例如，有一对75例COPD，机械通气≥15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。SBT前后的撤机锻炼问题

大约75%的患者在初次SBT时即可达到撤机标准。这些患者常可安全撤机和拔管。另外25%的患者显示对SBT不能耐受，需要循序渐进的较长撤机过程（即撤机锻炼）。机械通气时间较长,呼吸浅快,呼吸机依赖程度较高，SBT失败者可应用逐渐撤机的模式。逐渐撤机法有多种模式可以应用，利用不同机制调整患者呼吸功。鉴定和纠正SBT或撤机失败的可逆因素，将有利于撤机的成功。进行SBT前要达到的标准必须达到的标准（适用于所有患者）1．PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%

和PEEP≤5cmH2O的情况下)；2．血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,

例如多巴胺≤5ｕｇ/[kg·min]）和没有活动的心肌缺血。

附加标准(理想的标准,有些研究者采用)1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg，吸气负压

<－20～－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8～10mg/dl；3．核心体温≤38℃～38.5℃；4．血清电解质正常；5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。正规的SBT

筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PSV（5～8cmH2O）；②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；③T型管法；④SIMV一般不用，要用就6L/min

因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。

表明患者能耐受SBT的标准

客观标准

1．SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.40-0.50）或PaO2/FiO2>150；

2．PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；

3．呼吸频率≤35次/min；

4．心率≤140bpm或比基础心率增加≤20%；

5．收缩压≥90mmHg或≤160mmHg或基础血压的改变<20%。主观标准：1．没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾运动，辅助呼吸肌的过度应用。2．没有其他窘迫的体征，如出汗或焦虑的征象。拔除气管内导管的操作程序一般安排在上午拔管；向（清醒）患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；抬高头部，和躯干成35-90°角；检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；具备随时可重新插管的各种器械；吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，鼻导管吸入湿化氧气；鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；监测重要体征、血气如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反应，立即重新插管。撤机和拔管失败的常见原因气道分泌物潴留呼吸肌疲劳：

a、基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；

b、心输出量降低；

c、低氧血症

d、MV时人机对抗，呼吸肌功能储备下降；上气道阻塞有明显的酸碱失衡呼吸中枢兴奋性降低：镇静药、高浓度吸氧。发生新的临床情况：拔管后可能发生新的疾病和病情改变。病例2：病人年龄大，COPD病史，上机时间长，呼吸肌无力，自主排痰功能差，同时存在营养不良。根据药敏更换抗生素，加强支持治疗（肠内+肠外，输注白蛋白），维持内环境稳定，机械排痰，生长激素。先后逐渐降低支持呼吸次数、PSV，并过渡到CPAP+PSV间断脱机，期间每天至少两次血气评估呼吸支持指标。一周后脱