妇幼保健评审资料课件

福建省二级妇幼保健院评审实施方案保健部分（2011.12.26）1二、妇幼公共卫生管理与服务380分㈠妇幼卫生管理110分㈡健康教育40分㈢信息管理55分㈣妇女保健65分㈤儿童保健65分2福建省二级妇幼保健院评审实施方案二类指标主要科室高级卫生技术人员配备科室二甲二乙妇女保健科1A1B儿童保健科1B1B注：A为主任医（技、护）师B为副主任医（技、护）师4评审要点1、制定各项公共卫生服务管理制度，并便于医务人员查阅；2、医务人员应掌握并认真执行各项核心制度；3、院领导及各职能部门负责人应了解各项制度要求及执行情况，定期接受卫生行政部门有关妇幼保健管理专业知识培训。6检查方法1、缺1项公共卫生服务管理制度，扣2分；不便于医务人员查阅扣1分；2、抽考8-10名医务人员，了解各级医务人员对公共卫生服务管理相关制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣1分；7检查方法3、抽查妇、儿保、键教、信息等科室相关资料，了解公共卫生服务管理制度的执行情况，发现1项公共卫生服务管理制度未能认真执行的，扣1分；4、访谈院领导2人（含主要领导），了解组织落实各项制度情况，发现一项制度未组织执行的，扣1分；未参加相应培训的，扣1分。8㈠妇幼卫生管理2、掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素，协助卫生行政部门：制定本辖区妇幼卫生工作的相关政策、技术规范及各项规章制度（20分）9检查方法1、查阅资料，未开展调查扣10分,无调查方案、调查报告各扣5分；2、查阅相关资料，未制定相关政策、技术规范及各项规章制度，扣10分。11㈠妇幼卫生管理3、协助卫生行政部门对本辖区各级各类医疗保健机构承担的妇幼保健公共卫生服务工作进行检查、考核与评价（20分）12评审要点制定年度考核与评价标准，每年有重点定期对各级各类医疗保健机构开展妇幼保健服务进行检查、考核与评价。13检查方法1、查阅资料，无制定考核评价标准，扣5分；2、查阅资料，未开展妇幼保健服务检查、考核与评价的扣15分，开展不全面的扣5分。14㈠妇幼卫生管理4、协助卫生行政部门做好母婴保健专项技术服务的许可和审批，做好《出生医学证明》等母婴保健相关法律证书的监督管理（20分）15检查方法1、查阅培训及考核记录，无开展技术培训及协助完成考核工作，扣6分，记录不完整扣4分；2、查阅相关管理制度及记录，工作不规范扣5分，未组织检查的扣5分；17㈠妇幼卫生管理5、协助卫生行政部门规范辖区内母婴保健各项技术服务的开展，加强指导与监督。主要母婴保健技术服务项目包括：婚前医学检查、孕产妇、儿童系统保健、助产技术、妇女病筛查与治疗、预防艾滋病母婴传播、托幼机构卫生保健管理、新生儿听力筛查、新生儿疾病筛查、计划生育技术服务（35分）18评审要点1、针对各项技术服务的特点，制定相应的管理制度、技术常规和质量评价标准；2、根据辖区内各项技术服务的开展情况，制定年度工作计划提交卫生行政部门，并协助组织实施；19评审要点3、动态收集、掌握各项技术服务开展情况，定期分析、反馈存在问题，向卫生行政部门反馈；4、每年至少组织一次对辖区内各级各类医疗保健机构技术服务开展情况进行检查，及时向卫生行政部门反馈；5、适时组织相应技术的培训与指导。20检查方法1、查阅资料，发现一项技术服务未制定相应技术常规及质量评价标准的，扣2分；2、查阅资料，发现一项技术服务未制定年度工作计划的，扣3分；21检查方法3、查阅资料，未及时收集、反馈各专项技术开展情况的，扣3分；4、查阅检查资料，未组织对相应技术开展情况进行检查的，扣5分，资料不完整的，扣1分；5、查阅培训资料，未组织相应技术服务培训的，扣3分。22评审要点1、辖区内妇幼健康教育工作网络健全并发挥作用；2、保健院有专人负责健康教育工作；3、有健教场所≥16m2、健教设备如电视机、VCD或DVD机、幻灯机、投影仪、照相机、摄影机、美工室设备等。24检查方法1、查阅相关资料,妇幼健康教育网络不健全扣2分，不能发挥作用扣2分；2、无专人负责扣3分；

3、实地查看，无健教场所、或健教场所不能满足工作需要扣2分，健教设备少一件或不能使用扣1分。25评审要点1、有本辖区妇幼健康教育管理办法、年度工作计划和工作总结；2、确立妇幼保健重点工作的健康教育目标；3、根据计划开展多种形式健康教育活动，每年不少于3次；4、制定孕妇学校宣教常规，有讲课记录、签到，孕产妇听课率达到70%；5、门诊和各病区有健康教育宣传栏和宣传资料，公共卫生宣传栏做到每季度出一期健康宣传栏、定期发放各种宣传资料。27检查方法1、查阅健康教育管理办法、年度工作计划和总结，缺一项扣1分；2、未确立妇幼保健重点工作的健康教育目标扣0.5分；3、查阅活动图片、资料现场工作照片、工作记录等，每少一次扣1分，未按计划开展活动扣0.5分；4、查看宣教常规和相关记录，无常规扣1分，讲课无记录扣1分，孕产妇听课率达不到70%扣2分；5、抽查门诊、病区和公共卫生宣传栏健康教育宣传资料、健康教育处方等，1个科室无健康教育宣传资料扣0.5分、宣传栏缺一期扣0.5分。28评审要点每年对辖区内从事妇幼保健健康教育的人员进行业务培训，定期对下级妇幼机构健康教育工作进行指导、管理与考核。30（二）健康教育（40分）4、为基层提供妇幼健康教育核心信息，宣传资料，负责搜集、储备、制作和发布与突发公共卫生事件相关的妇幼健康教育知识信息（7分）32评审要点1、能够为下级妇幼保健机构提供1种以上宣传资料；2、能够为基层提供妇幼健康教育核心信息，搜集、储备、制作和发布与突发公共卫生事件相关的妇幼健康教育知识信息。33检查方法1、查看制作的宣传材料、宣传版面等，以及分发记录，无宣传资料扣3分；2、不能提供核心健教信息，扣2分，不能搜集、储备、制作和发布与突发公共卫生事件相关的妇幼健康教育知识信息扣2分。34（三）信息管理项（2.妇幼卫生信息管理部分）

（55分）2、妇幼卫生信息管理（55分）

⑴执行国家妇幼信息标准评估办法，负责辖区妇幼卫生信息网络系统的总体规划和运行的管理。指导本辖区妇幼保健信息化建设（8分）35评审要点1、制定辖区内妇幼卫生信息工作的管理制度、妇幼信息报告质量控制制度、信息安全制度；2、按照国家妇幼信息标准评估办法，指导本辖区妇幼保健信息化建设。36检查方法1、查阅妇幼卫生信息管理制度、妇幼信息报告质量控制制度、信息安全制度。缺一项扣1分；2、无辖区内妇幼保健信息化建设具体措施扣5分。37（三）信息管理项（2.妇幼卫生信息管理部分）

（55分）⑵有专人负责收集、整理、分析、储存本辖区妇幼卫生信息资料，及时完成信息资料计算机处理、网络传输（9分）38评审要点1、有信息管理科并配备专职人员负责收集、整理、分析、储存妇幼卫生信息资料；2、妇幼卫生信息资料归档规范，齐全；3、能够及时完成信息资料计算机处理、网络传输。39检查方法1、无信息管理科并配备专职人员的扣5分；2、现场检查妇幼卫生信息资料归档不规范，不齐全扣2分；3、不能进行信息资料计算机处理、网络传输的，扣2分。40（三）信息管理项（2.妇幼卫生信息管理部分）

（55分）⑶参与开展妇幼卫生专项调查活动，提供流行病学、卫生统计学和信息技术等专业技术服务（6分）41评审要点参与开展妇幼卫生专项调查活动，提供相关专业技术服务支持。42检查方法查阅专项调查工作记录，未参与的扣3分。不能提供相关专业技术服务支持的扣3分。43（三）信息管理项（2.妇幼卫生信息管理部分）

（55分）⑷负责本辖区孕产妇死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测、妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报（15分）44评审要点1、有监测办公室，建立相应制度职责常规、做好网络直报督导；2、有“三网”监测方案并组织实施，定期召开监测例会，收集资料，按时上报监测资料；3、每年定期组织监测质量控制并总结分析，撰写年度监测报告、分析报告、质量控制报告、孕产妇死亡评审资料并上报卫生行政部门。45检查方法1、无监测办公室，无制度职责、常规各扣1分、不能进行网络直报督导扣1分；2、查阅资料，无“三网”监测方案扣2分，查阅会议记录，无定期召开监测例会扣2分，不按时上报监测资料扣2分；3、查阅检查记录和资料，未定期组织监测质量控制扣2分，无年度分析报告、质量控制报告、孕产妇死亡评审资料各扣1分。46（三）信息管理项（2.妇幼卫生信息管理部分）

（55分）⑸能对妇幼卫生原始数据进行科学校正。将整理、分析的信息资料按规定时间上报卫生行政部门，同时反馈给下级妇幼保健机构（7分）47评审要点1、对妇幼卫生原始数据进行科学校正；2、按时上报妇幼卫生相关信息，同时，反馈给下级妇幼保健机构。48检查方法1、无数据校正扣2分；2、不按时上报妇幼卫生相关信息，扣3分，没有反馈给下级妇幼保健机构扣2分。49（三）信息管理项（2.妇幼卫生信息管理部分）

（55分）⑹负责信息资源统一规划和共享，进行信息资源的再利用再开发。严格管理信息资料，保证信息安全，依法开展信息咨询服务（4分）50评审要点1、能够将妇幼卫生相关信息资源再利用再开发；2、有信息咨询服务管理制度，依法提供信息咨询服务，保证信息安全。51检查方法1、无信息资源再利用扣2分；2、无信息咨询管理制度并依法提供咨询服务的扣1分，无信息资料安全保证措施的扣1分。52（三）信息管理项（2.妇幼卫生信息管理部分）

（55分）⑺开展辖区内妇幼卫生信息管理工作的监督指导，每年对各级各类医疗保健机构妇幼卫生信息工作进行抽查、核实和评估。召开例会及培训,并进行质控分析（6分）53评审要点1、有各级各类医疗机构妇幼卫生信息工作检查、核实和评估方案并组织实施；2、定期召开信息工作例会，对妇幼卫生信息进行质控分析；3、对信息管理人员进行业务培训。54检查方法1、查阅资料，无检查、核实和评估方案扣2分，无检查、核实和评估记录扣1分；2、无定期召开信息工作例会扣2分，无妇幼卫生信息质控分析资料扣1分；3、查阅培训资料，无培训扣1分55（四）妇女保健（65分）1、按卫生部《婚前保健工作规范》开设婚前保健门诊，开展婚前医学检查、婚前卫生指导与咨询和孕前保健（10分）56评审要点1、设有规范的婚前检查门诊、人员经过专业培训、设施、设备满足婚检工作需要。各种记录本齐全；2、规范开展婚前检查、健康咨询与指导，存档资料完整齐全；3、婚检人员熟悉掌握《婚前保健工作规范》和婚前卫生指导、检查及咨询技术；4、熟悉孕期保健规范。57检查方法1、现场查看，无规范婚前检查门诊扣2分，发现1名婚检人员未经专业培训扣2分,设施、设备不能满足婚检工作需要1分；各种记录不齐全扣2分。2、查阅资料，婚检、孕前项目不齐全，存档资料不完整各扣1分；3、现场提问2名婚检人员对《婚前保健工作规范》和婚前卫生指导、检查及咨询技术掌握情况，1人未掌握扣1分掌握掌握。58（四）妇女保健（65分）2、按《福建省孕产妇系统保健管理规范》,开展孕产期保健，高危妊娠监测、监护与处理（25分）59评审要点1、开设产科门诊、高危门诊、产后保健门诊，开展孕前、孕期、产时、产褥期系列保健；2、高危门诊由副主任以上医师负责，严格执行高危孕妇管理程序，做好高危妊娠的筛查与管理、对高危妊娠进行监测、监护与处理；3、孕产妇系统保健管理的各种表、簿、内外卡内容完整，孕管卡质量和运转符合要求；4、从事孕产妇系统保健人员，熟悉掌握《福建省孕产妇系统保健管理规范》和孕产妇保健技术。60检查方法1、现场查看，缺一个门诊扣1分；2、现场查看，无副主任以上医师负责扣2分,无高危妊娠登记簿及高危妊娠预约表、卡上墙管理各扣2分，高危孕妇管理程序不规范，跟踪管理不落实扣4分。未掌握孕产妇动态扣2分，缺产后保健扣2分；3、抽查孕产妇系统内、外卡各5份。不完整每份扣0.5分；4、现场提问2名从事孕产妇系统保健人员对《福建省孕产妇系统保健管理规范》掌握情况，1人未掌握扣0.5分。61（四）妇女保健（65分）3、按照《福建省妇女病普查管理办法》、《福建省妇科常见疾病筛查工作管理办法》，开展妇女常见病防治和妇科常见疾病筛查工作，开展乳腺保健及疾病防治。（10分）62评审要点1、按照福建省妇科常见疾病筛查工作规范，开展妇科常见疾病筛查；2、开展生殖道感染、性传播疾病、乳腺癌、宫颈癌等妇女常见疾病治疗；3、能够提供乳腺保健及疾病防治技术服务。63检查方法1、缺ｌ项扣1分2、查相关科室相关工作记录、登记资料未开展妇科病治疗扣2分3、妇科病筛查不规范扣2分4、未开展乳腺疾病防治扣2分64（四）妇女保健（65）4、开展妇女营养指导，妇女心理卫生咨询（5分）65评审要点1、有专人负责妇女营养指导，妇女心理卫生咨询工作；2、从事妇女心理卫生咨询工作人员经过专业培训。66检查方法1、无专人负责妇女营养指导，妇女心理卫生咨询工作扣3分；2、查从事妇女营养、心理卫生咨询工作人员培训证书，未经过专业培训各扣1分。67（四）妇女保健（65分）5、开展更年期保健和老年期保健。（5分）68评审要点有更年期保健和老年期保健门诊，并开展更年期保健和老年期保健。69检查方法现场检查，无更年期保健和老年期保健门诊，扣3分，查看工作制度、诊疗常规、门诊日志存档资料，未开展更年期保健和老年期保健扣2分，开展不够全面的扣1分。70（四）妇女保健（65分）6、开展青春期保健（5分）71评审要点1、建立青春期保健门诊，开展青春期体格检查、生理、心理行为评估与咨询指导；2、对11-19岁青春期群体健康状况、保健知识、服务需求进行调查；3、选择1-2个学校进行青少年健康知识讲座试点，逐步扩大服务面。72检查方法1、现场检查，无青春期保健门诊扣2分；查看工作制度、诊疗常规、门诊日志、存档资料等，未开展青春期体格检查、生理、心理行为评估与咨询指导扣1分；2、查阅调查方案，调查报告等，未开展扣1分；3、查阅工作记录，未开展扣1分。73（四）妇女保健（65分）7、开展计划生育技术服务和咨询（5分）74评审要点能够开展计划生育技术服务和咨询服务。75检查方法查阅工作记录，未开展计划生育技术服务扣3分；未开展咨询服务扣2分。76（五）儿童保健（65分）1、按《福建省儿童系统保健管理指导手册》开展儿童保健，做好体弱儿专案管理。（10分）77评审要点1、有儿童保健门诊，按要求规范开展新生儿期、婴、幼儿期、学龄前期儿童保健；2、从事儿童系统保健人员，熟悉掌握《福建省儿童系统保健管理指导手册》和儿童保健技术；3、有专人负责体高危儿专案管理。有高危儿管理制度及跟踪管理，规范做好体弱儿立案，预约、结案工作；4、体弱儿立案，预约、结案等相关表、簿、卡资料完整，质量符合要求。78检查方法1、现场检查，无儿童保健门诊扣1分。查工作记录、门诊日志等，不能开展婴幼儿期、学龄前期保健的各扣0.5分；2、查儿童保健手册10份，质量（程序完整，项目齐全，数据真实可信）不合格＞10%扣2分；3、现场提问2名从事儿童系统保健人员对《福建省儿童系统保健管理指导手册》掌握情况，1人未掌握扣0.5分；79检查方法4、无专人负责体弱儿专案管理扣1分，无体弱儿管理制度扣0.5分，无跟踪管理扣1分，管理不规范扣0.5分；5、查看体检表10份、高危儿登记本等资料不完整扣1分，质量不符合要求扣1分。80（五）儿童保健（65分）2、开展儿童体格检查与评价（5分）81评审要点1、有儿童体格检查室和相应的体格检查设备；2、开展儿童体格测量和评价技术2项以上（年龄别体重、年龄别身高、身高别体重）。82检查方法1、现场检查，无儿童体格检查室扣1分。体格检查设备不能满足保健工作需要扣1分；2、查工作记录、门诊日志等，少一项，扣1分。83（五）儿童保健（65分）3、开展儿童眼保健（5分）84评审要点1、有眼保健室、建立常规的视力检查制度，视力表、裂隙灯、验光镜片、眼底镜、弱视治疗仪等设备并满足工作需要；2、能够开展弱视诊疗技术；3、定期为分管的幼儿园儿童开展视力检查。对视力异常儿童追踪，检查治疗。85检查方法1、现场查看，无眼保健室的扣1分，无制度扣0.5分，设备不能满足工作需要扣0.5分；2、查工作记录、门诊日志等，不能开展弱视诊疗技术扣1分；

3、查工作记录，没有定期开展视力检查扣0.5分，并对视力异常儿童追踪，检查治疗的扣1.5分。86（五）儿童保健（65分）4、按照《福建省新生儿听力筛查实施方案》要求，开展新生儿听力筛查（7分）87评审要点1、有儿童听力筛查制度和相应设备；2、对本院产科出生的新生儿72小时或出院前进行筛查，检查率达90%以上，并将高危和筛查未通过婴幼儿作为重点筛查、复查和监测对象，进行跟踪随访；3、筛查未通过的儿童，出生后42天左右复筛，仍未通过者3个月再复筛，仍未通过者，转诊断中心进一步检查；4、筛查结果应告知家长，并做好登记统计上报工作。88检查方法1、无儿童听力筛查设备扣1分，无制度扣1分；2、筛查，检查率低于90%以下，扣1分；发现1例高危婴幼儿未进行跟踪随访扣1分；3、筛查未通过的儿童，未进行复筛，或转诊断中心的，发现一例扣1分；4、查阅资料，发现筛查结果1例未告知家长扣1分，未做好登记统计上报工作的扣1分。89（五）儿童保健（65分）5、开展儿童口腔保健（6分）90评审要点1、有儿童口腔保健制度和相应设施、设备，满足工作需要；2、做好防治龋病和牙周疾病工作及在幼儿园中开展群体防龋干预91检查方法1、现场查看，无口腔保健室扣2分，设备不能满足工作需要扣1分，无制度扣1分；2、查病历记录和龋齿防治记录，不能开展防治龋病和牙周疾病各扣1分。92（五）儿童保健（65分）6、儿童智能发育测查与评价技术以及儿童心理行为诊疗技术。（12分）93评审要点1、有儿童智测室（心理保健）及工作制度，有相应设施设备，满足工作需要；2、开展0-16岁儿童智力测查，并根据测查情况开展智能开发指导；3、开展儿童心理行为异常的评估、诊断、治疗与保健指导；4、从事儿童心理保健人员应经过培训。94检查方法1、现场检查，无儿童智测（心理保健）室扣2分。测量工具及设备不能满足工作需要，扣2分；2、查看智测量表的记录及指导记录，不能开展智力测查和智能开发指导的，各扣2分；3、查看心理测验记录表、评价记录、门诊日志、工作记录等，缺一项扣0.5分；4、查培训证书，未培训扣2分。95（五）儿童保健（65分）7、开展儿童常见病防治（5分）96评审要点开展儿童贫血、佝偻病、营养缺乏性疾病、小儿锌缺乏症、单纯性肥胖症等的诊断治疗和预防指导。97检查方法查阅门诊日志和病历，工作记录等，缺一项扣1分。98（五）儿童保健（65分）8、儿童营养咨询与指导（5分）99评审要点开展母乳喂养、转奶期饮食添加、营养与喂养等指导。100检查方法查阅工作记录和相关资料，未开展母乳喂养、儿童营养咨询与指导的各扣2.5分。101（五）儿童保健（65分）9、按照《福建省新生儿疾病筛查管理办法》，开展新生儿代谢性疾病筛查（5分）102评审要点按照《福建省新生儿疾病筛查管理办法》要求，规范做好新生儿疾病筛查、诊断、治疗和随访工作。103检查方法查阅新生儿疾病筛查相关资料，工作不规范、不落实各扣2分、资料不完整的扣1分。104（五）儿童保健（65分）10、受卫生行政部门委托对托幼园所卫生保健进行管理和业务指导（5分）105评审要点1、建立托幼机构卫生档案；2、定期举办集体儿童卫生保健知识培训班；3、定期对分管的托幼园所进行卫生保健检查指导；4、做好分管的托幼园所工作人员健康证发放；5、定期召开分管的托幼园所卫生保健例会；6、每年对辖区托幼机构卫生保健的年报资料进行分析总结和反馈。106检查方法查阅资料，抽查2-3所托幼机构核实：1、无托幼机构卫生档案扣1分；2、无定期举办培训班扣1分；3、无定期检查指导扣0.5分4、无发放健康证扣1分；5、无定期召开例会扣0.5分；6、无分析总结报告并进行和反馈各扣0.5分。107㈥传染病与公共卫生应急管理（30分）2、贯彻实施《福建省预防艾滋病母婴传播工作实施方案》（10分）108评审要点按要求对辖区妇幼保健人员与基层机构人员进行培训和业务指导；对工作开展情况进行监督评估。109检查方法1、查培训和指导资料，无培训扣2分；无指导扣3分2、查看监督评估资料，无监督评估扣3分；3、查2名工作人员对预防艾滋病母婴传播知识的掌握程度，1人不知晓扣1分；110（七）完成卫生行政部门下达的指令性任务（20分）2、协助卫生行政部门组织围产保健协作组活动。（5分）111评审要点1.参与每年辖区助产技术服务执法检查（提供助产技术服务执法检查操作表、参与检查人员、地点、总结、反馈等资料）2.协助县围产保健协作组开展孕产妇死审（通知、签到、会议记录等）3.制定/修订方案（提供资料）112检查方法1.未开展或未参与助产技术服务执法检查，不能提供助产技术服务执法检查操作表、参与检查人员、地点、总结、反馈等资料扣2分，资料不全扣1分；2.未开展孕产妇死审/或不能提供通知、签到、会议记录等扣2分3.有或无制定/修订检查方案，不能提供文字资料扣1分。113八、统计指标（30分）（一）群体保健指标

（15分）114评审要点㈠群体保健指标：1、婴儿死亡率；2、5岁以下儿童死亡率；3、孕产妇死亡率；4、预防、减少出生缺陷；5、新生儿破伤风发生率；6、婚前医学检查率；7、孕产妇系统保健管理率；8、高危孕产妇管理率；