处方点评与药物临床应用评价课件

处方点评与药物临床应用评价2011年04月25日1提要一.“处方点评”依据二.“处方点评”的实施三.关于“专项处方点评”2处方点评是根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定《处方管理办法》第四十四条规定：

医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预《处方管理办法》第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法：

无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权4实施处方点评的目的

发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点：为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量为了促进合理用药，保障患者的用药权益要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫生事业是：重大的民生工程为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量6

二.“处方点评”的实施7（一）处方点评的定位属于“药物使用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价

“药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进8

“药物使用评价”目的：促进、优化药物治疗保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合促进药物临床应用的正确、适宜防范药源性疾病的发生促进医务人员或者患者采取优化治疗措施加强医务人员在药品临床使用中的责仼感控制药物治疗费用，合理使用卫生资源9“处方点评与药物使用评价”应注意的几个问题：须有医院领导支持与委任要根据有关规章制度和技术规范相关规定要依靠广大医务人员支持与参与药物使用评价核心是干预和持续改进对发现的问题、不宜过度强调“处罚”评价中不宜采用“药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估11（二）处方点评对象与责任“处方点评”主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院处方点评：是“医疗质量”和“药品临床应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组织实施措施12处方点评医院层面的责任医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导层面的责任，要在人力、物力提供支持对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与落实措施13（三）处方点评的组织管理负责领导和组织实施部门在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医院医疗质量管理组织”负责领导组织实施单位：医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门

14要成立专家组以及专家组成员、职责任务在药事管理组织下成立“处方点评专家组”组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成专家组职责任务：提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定15点评小组药师资质：技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度有一定交流沟通技能实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上

医师也参加处方点评小组17（四）处方点评的实施处方点评抽样方法和抽样率：抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量门急诊抽样量：总处方量的＞1‰，点评总处方数＞100张／月病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单＞1％，点评病例数＞30份病历具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定18处方点评具体实施办法点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况19处方点评工作应坚持的基本原则坚持科学、公正、实事求是的原则处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则每次处方点评后应有小结，并只少每年应进行一次较全面的总结对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题20按规定将点评中发现的问题上报上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正在药学专业技术上，应为医疗管理部门和临床科室提供技术支持与咨询21（五）处方点评结果分析处方点评结果分为：合理与不合理处方不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方①不规范处方，主要是指：未执行《处方管理办法》第二章“处方管理的一般规定”的有关事项未按《处方管理办法》附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容调剂不规范，未按调剂流程进行操作22③超常处方的含义与范围主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害24（六）处方点评结果的应用与持续改进点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患25（七）关于“专项处方点评”目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题，应有规定规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”27应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项处方点评”范围与内容专项点评内容：以国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等某些用药风险高或有潜在用药风险的药品较易发生用药问题的特殊人群28重点监控项目抗菌药物血液制品单独使用的静脉营养制剂中药注射辅助治疗药物激素类围手术期用药肿瘤患者超说明书用药30关注容易发生问题的特殊人群老年患者儿童特别是新生儿、幼儿孕妇哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药器官移植患者抗凝治疗的患者高过敏患者其它32药物应用评价的步骤确立职责任务处方、用药医嘱的用药调查确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准、设定目标实施动态监测、收集数据并整理结果数据分析反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划检查评估结果与后续追踪33处方、用药医嘱的用药调查确定评价的范围和目标按药物来确定按疾病或人群临床的反应和患者的投诉……确定可能存在的药物使用问题的调查方法运用ABC/DDD等分析、用药调查严重ADR报告严重ME报告34建立标准评价正确用药的指标(运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药途径(尤其是注射给药)相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药学部门管理指标(正确支出,记账)35设定目标建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用是否正确依照指标设定预计的目标，如：医院抗菌药物使用率40％或50％病房（区）药品抗菌药物占的百分比为50％或者60％门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为10％或者20％90%涉及3代头孢菌素处方是用于重症感染等

也可采用DDD作为指标设定目标36万古霉素DUE指标和评价标准适应证

适用于耐革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者37注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规性经验用药；局部用药本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时应监测听力有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天38万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时，需进行血药浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳应避免将本药物与各种具有肾毒性药物合用与麻醉药合用时，可能引起血压下降，必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴速，注意观察血压39

下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物不宜用于消除MRSA帶菌者不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药不宜选用于常规治疗或预防用药低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染不宜用于局部使用或冲洗用40美国应用万古霉素适应证治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重