基本公共卫生服务高、糖规范课件

国家基本公共卫生服务规范解读

高血压患者健康管理服务规范

糖尿病患者健康管理服务规范2014年7月一、国家基本公共卫生服务规范设计思路2、有效性促进疾病控制“三早”策略的落实做好守门人4早发现早诊断早治疗提高国民健康水平63、科学性-符合社区卫生服务模式（1）以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。73、科学性-符合社区卫生服务模式（2）病因复杂

VS综合性、协调性非急性

VS主动性、可及性长期性

VS连续性、规范化8患者健康管理高血压糖尿病结核病重性精神疾病………………居民健康管理儿童孕产妇妇女中老年居民………………目的预防危险因素发生消除/控制危险因素常见疾病早期筛查目的提高患者治疗依从性预防并发症提高生活质量3、科学性----提供生命全过程和疾病全过程服务(3)早诊断3、科学性-合理分工、密切协作（4）基层医疗卫生服务机构医院预防保健机构疾病筛查疾病确诊防治规划制订病例随访管理确定治疗方案技术指导用药和不良生活方式预防干预疑难病症诊治监督落实发现并发症，转诊前处理等

危重患者救治等考核评价等国家基本公共卫生服务规范结构一、服务对象二、服务内容三、服务流程方便基层医疗卫生机构进行操作四、服务要求保证服务得到开展的辅助条件及要求五、考核指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写

二、患者健康管理技术体系高血压患者健康管理服务规范

糖尿病患者健康管理服务规范

高血压概念1、在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。2、患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。3、家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。

高血压的类型---分两型1.原发性高血压:是一种以动脉血压升高为主要表现的全身性疾病，目前发病机制还不完全清楚，它的病程较长，可引起多种并发症，如冠心病、中风等。目前的治疗就是控制血压，尚无根治疗法。原发性高血压约占90％左右。

2.继发性高血压：是指继发于其他疾病的血压升高，是这些疾病的一个症状，所以又叫症状性高血压。继发性是可以找到病因的，比如“肾性高血压”就是由于肾脏疾病引起的高血压，内分泌性高血压，妊娠、肾动脉狭窄、某些药物等均是继发性高血压的病因。这类高血压如果去除它们的病因，由此引起的高血压也会自然痊愈。

我国高血压的流行形势2002年,我国成人高血压患病率为18.8%，据估计目前我国高血压患者人数约2亿。目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低，仅为30.2%、24.7%和6.1%。美国2000年资料显示，人群高血压患者知晓率为70%，服药率为59%，控制率达34%。2012年克拉玛依市资料显示，人群高血压患病率29.8%，知晓率为38.10%，服药率为57.88%，控制率达29.3%。

血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒（年龄、遗传、男性）1.体重超重和肥胖或腹型肥胖：正常体重指数（BMI:kg/m2）为18.5~24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖，基线体重指数每增加3kg/m2，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰围≥90cm、女性≥85cm为切点，“代谢综合征”

高血压发病的危险因素2.饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%~66%，女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。

高血压发病的危险因素3.膳食高钠盐我国北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血压及其危害是心脑血管病最重要的危险因素。从115/75mHg开始，收缩压每升高10mHg，舒张压每升高5mHg，发生心脑血管事件的危险就增加50%；在我国，高血压对脑卒中的影响比冠心病更为显著。长期患高血压还可大大增加慢性肾脏病的危险血压达标可分为时点达标和时期达标二种评估方法：时点达标：指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下（同时点比较）；时期达标：指选定时期（一般选用1年）不同时段测量的血压值，同一病人70%以上血压值控制在140/90mmHg以下。血压控制标准评定糖尿病概念糖尿病是由于遗传因素和环境因素作用，导致体内胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷，从而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身慢性进行性疾病。是以血浆葡萄糖(血糖)水平升高为特征的代谢性疾病。糖尿病诊断标准1、糖尿病:糖尿病症状+任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或

OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L

2、空腹血糖受损(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L糖尿病危险因素饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸烟、环境、病毒等糖尿病家族史年龄、种族等我国糖尿病流行情况的一些特点以2型糖尿病为主，占93.7％，1型占5.6％，其他类型0.7％.经济发达程度与个人收入与糖尿病患病率有关，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区.多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现近年来儿童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加糖尿病年龄变化趋势

高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、高血压患者随访服务记录表

一、服务对象一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容(一)筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）患者健康管理对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对

面随访。每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测二、服务内容随访管理：1.评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预

7.对所有的患者进行有针对性的健康教育二、服务内容高血压危急症状：有以下情况之一者

1、收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；

2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；

3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常；

4、存在不能处理的其他疾病时，

处理：处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况二、服务内容如何对高血压患者进行评估和分类干预1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。

干预措施：预约进行下一次随访时间。2、不满意：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应，

干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。三、服务流程一）高血压筛查流程图三、服务流程二）高血压患者随访流程图四、服务要求（一）如何筛查和发现高血压患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径。（二）高血压患者的健康管理：由社区、乡（镇）医生负责主动与患者联系，保证管理的连续性。（三）随访方式：门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。四、服务要求（四）积极应用中医药方法：开展健康管理服务。（五）加强宣传：居民愿意接受服务。（六）服务入档案：每次提供服务后记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率：发现指标（二）高血压患者规范管理率：管理指标（三）管理人群血压控制率：效果指标考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本（区、市）或全国近期高血压患病率指标）全国平均18.8％。五、考核指标（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。六、高血压患者随访服务记录表见附件：高血压患者随访服务记录表

2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、2型糖尿病患者随访服务记录表一、服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）２型糖尿病筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，生活方式指导，建议每年至少测量1次空腹血糖。（二）2型糖尿病患者管理服务：每年应至少进行４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年提供4次免费空腹血糖检测。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。二、服务内容随访管理：1.评估是存在糖尿病危急症状：是转诊，否。2.询问上次随访到此次随访期间的症状。3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式。5.了解患者服药情况。6.根据血糖和症状体征，对患者评估分类干预。7.对所有的患者进行针对性的健康教育。二、服务内容

糖尿病危急症状：有以下危险情况之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病，干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况二、服务内容

对糖尿病患者管理进行评估分类干预

1、满意：（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重，干预措施：预约下一次随访时间；

2、不满意：第一次出现（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应，干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。三、服务流程四、服务要求（一）发现2型糖尿病患者：