结核性脑膜炎知识链接新课件

知识链接---相关知识掌握概述临床表现腰椎穿刺术护理脑脊液检查脑膜刺激征及病理反射中枢神经系统感染分类感染部位：1，脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎——主要侵犯脑和（或）脊髓实质2，脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎——主要侵犯脑和脊髓软膜3，脑膜脑炎——脑实质与脑膜合并受累发病情况：急性、亚急性和慢性感染致病因子：病毒性、细菌性、真菌性和脑寄生虫病。病毒感染性疾病：单纯疱疹病毒性脑炎病毒性脑炎细菌感染性疾病：化脓性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎结核性脑膜炎概述结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症性疾病。是最常见的神经系统结核病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。约6%结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见。病因TBM是由结核分枝杆菌感染所致，首先是结核分枝杆菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节，其后结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。体征脑膜刺激征，颅高压体征，颅神经损害，去大脑强直或去皮质强直实验室检查胸片或PPD试验约半数患者PPD试验阳性或胸部X线平片可见活动性或陈旧性结核感染

CSF

压力通常增高≥400mmH20，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成蛋白中度升高（1-2g/L），糖、氯化物下降

WBC50-500×106/L，淋巴细胞为主

CT：基底池和皮层脑膜对比增强，或脑积水病原学检查结核菌素试验或胸片（+）CSF抗酸涂片结核菌培养

PCR治疗抗痨治疗治疗原则：早期、合理、联合、系统治疗药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素皮质类固醇对症治疗鞘内注射护理措施一般护理:病人应绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静和光线柔和，定时通风。护理操作尽量集中进行，规范操作，避免医源性感染和交叉感染给病人造成不必要的痛苦。保持床铺平整、干燥，定时协助患者翻身，以防止褥疮的发生。注意患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、双瞳孔大小及对光反应情况等。早期发现颅内高压或脑疝，如有头痛、呕吐加剧，脉搏变慢，血压升高，呼吸不规则，应及时准备抢救并通知医生，做好各种记录，严格交接班制度。

心理护理:结核性脑膜炎病情重，病程长，治疗费用大，患者及家属大多心理负担重，有悲观情绪。护士应适当陪护患者，耐心做好解释工作，主动和家属沟通，告之结核性脑膜炎的可治愈性，让患者及家属克服焦虑心理，积极配合治疗。

头痛护理:保持病室安静，限制探视人员，使患者情绪稳定，密切观察并记录病人意识、瞳孔和生命体征的变化，充足给氧，抬高床头15°～30°，必要时按医嘱应用止痛药。

皮肤黏膜护理:防止压疮和继发感染，保持床单干燥、整洁。呕吐后及时清除颈部、耳部的残留物。昏迷及瘫痪者每2h翻身叩背1次，骨突处垫气垫或软垫。防止长期固定体位，局部血循环不良，产生压疮和坠积性肺炎。

用药护理:脱水剂(20%甘露醇)为高渗溶液，在滴注过程中要密切观察，严防外漏。抗结核药的应用:抗结核药应严格按照早期、联合、规律、适量和全程的治疗原则，注意观察药物反应，并告知患者及家属。利福平除可引起消化道不适、体液及分泌物呈桔黄色外，还可引起肝功能损害及过敏反应，要定期检查肝功能是否正常。异烟肼可加重和促进并发周围神经炎。要经常询问患者四肢有无异常感觉，并及时对症处理，避免与抗酸药同时服用。抗结核药大多对胃黏膜有刺激性，应饭后半小时服用，服用利福平前后2小时不要喝牛奶、吃鸡蛋等高蛋白食物，以免降低药物疗效。

饮食护理:给予高热量、富有营养、易消化的流质或半流质饮食，补充足量的维生素，禁食刺激食物。昏迷患者应用鼻饲或静脉营养法，一旦能自行吞咽应尽早停用鼻饲健康指导:给患者及家属讲清每一种药物的用法及注意事项，告之坚持长期、正规和联合用药的重要性，嘱患者切勿擅自减药、停药和乱服药。并告知药物的毒副作用，定期做门诊复查。避免接触开放性结核病人，以防重复感染。积极预防和治疗各种感染性疾病，防止疾病复发。制订良好的作息制度，改变不良习惯，保证休息时间.腰椎穿刺术

腰椎穿刺是是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。

定义1.颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压。2.穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时。3.有出血倾向者。

禁忌症穿刺部位和体位1.穿刺部位：以两侧髂棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。2.体位：嘱患者去枕侧卧于硬板床上，背部齐床沿，头向胸前弯曲，两手抱膝，双膝向腹部弯曲，要背尽量向后弓起，使椎间隙增宽，有利穿刺。术中护理1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位：去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检术后护理去枕平卧4～6h，以防脑疝发生。观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。脑脊液压力正常情况：新生儿0.29～0.78kPa（30〜80mmH2O）儿童0.4～1.00kPa成人0.78～1.76kPa（80-180mmH2O）临床意义：增高（大于200mmH2O）：颅高压综合征（脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑脓肿、脑肿瘤、高血压脑病、脑水肿、水中毒等），心衰，心包积液，纵隔肿瘤，颈部肿瘤，巨大甲状腺，气胸，屏气，腹肌紧张，精神紧张，惊厥，躁动，咳嗽，癫痫持续状态等。降低（小于80mmH2O）：颅低压综合征，失水，慢性消耗性疾病，休克，椎管部分或完全性阻塞，穿刺针位置不当或不通畅等。透明度检查[正常参考值]清晰透明。[临床意义]1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。细胞计数[正常参考值]成人：(0-5)×106/L；[临床意义]1．细胞数明显增高(>200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。2．中度增高(<200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。3．正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。生化检查蛋白定量[正常参考值]0.15-0.45g/L；[临床意义]1．化脓性脑膜炎，流行性脑膜炎蛋白质含量为3-6.5g/L；结核性脑膜炎刺激症状期蛋白质含量为0.3-2.0g/L，压迫症状期为1.9-7g/L，麻痹期为0.5-6.5g/L；脑炎蛋白质含量为0.5-3.0g/L。2．引起脑脊液循环梗阻的疾病，如脊髓蛛网膜炎与脊髓肿瘤等，其蛋白质含量可在1.0g/L以上；3．脑软化、肿瘤、退行性病变等，脑脊液蛋白可增至0.25-0.8g/L。4．多发性神经根炎、浆液性脑膜炎、脑脊髓梅毒、麻痹性痴呆、脑溢血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、流行性脑炎、脊髓灰质炎等脑脊液蛋白亦增加。氯化物测定[正常参考值]成入：120-132mmol/L；儿童：111-123mmol/L；婴儿：110-122mmol/L。[临床意义]1．增高：见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、浆液性脑膜炎及生理盐水静脉滴注时。2．减低：见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等细葡性脑膜炎，尤其是结核性脑膜炎时最为明显。病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等，氯化物含量稍低或无显著变化。细菌及寄生虫检查[正常参考值]阴性。[临床意义]1．脑脊液中有细菌，可引起细菌性脑膜炎。如急性化脓性脑膜炎常由脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等引起；病程较慢的脑膜炎常由结核杆菌、新型隐球菌等引起。2．脑脊液中若发现血吸虫卵或肺吸虫卵等，可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病等。颅压升高180~200mmh2o以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(100~1000)×106/L。脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＜197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志.病理反射巴宾斯基征病人仰卧，髋及膝关节伸直。评估者手持被评估者踝部，用钝头竹签沿足底外侧划至小趾跟部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾缓慢背伸，其余四趾呈扇形展开。巴宾斯基等位征：Chaddock征等。Chaddock征评估者用竹签从外踝下方向前划至趾跖关节处，阳性表现同巴宾斯基征。脑膜刺激征脑膜刺激征包括颈强直，克匿格征和布鲁津斯基征等。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。检查方法包括：