肾病综合症课件

肾病综合征Contents4概念1235病因和病理生理病理类型和临床特征实验室检查治疗及预后Contents4概念1235病因和病理生理病理类型和临床特征实验室检查治疗及预后1.大量蛋白尿电荷屏障孔径屏障基底膜中糖胺聚糖的硫酸盐带负电荷足突细胞间裂隙膜也呈负电荷内皮细胞窗孔（50-100nm）基底膜网孔（4-8nm）足突间裂隙膜（4-14nm）滤过膜通透性异常肾小球血流动力学异常肾内血管紧张素II升高正常的肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，当其受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿中蛋白质含量增多，当超过近曲小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。病理生理病理生理2.低蛋白血症尿中丢失蛋白低蛋白血症胃肠道吸收能力下降

除血浆白蛋白减少外，某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白等也可减少，尤其在肾小球病理损伤严重的非选择性蛋白尿时更为显著，故肾病综合征患者易引发感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。3.水肿水肿TextTextTextTextTextText低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低肾脏局部RAS系统激活，水钠潴留并发症感染急性肾衰血栓和栓塞蛋白质和脂肪代谢紊乱肾病综合征并发症Contents4概念1235病因和病理生理病理类型和临床特征实验室检查治疗及预后

微小病变性肾病肾小球微小病变（minimalchangedisease，MCD）

病理：光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光阴性。电镜下可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合是其诊断依据。

发病率：本病男性多于女性，儿童高发，发病率随年龄增长而减少，但60岁以后又有一小的发病率高峰，呈“双峰型分布”。典型的临床表现为肾病综合征，近15%患者可伴有轻微镜下血尿，可因严重水钠潴留导致一过性高血压及肾功能减退。

治疗：90%患者对糖皮质激素治疗敏感，尿蛋白可在数周内转阴，血浆白蛋白逐步恢复正常水平，最终可达临床完全缓解，但复发率可高达60%。成人与儿童比较，治疗缓解率和缓解后的复发率均较低。系膜增生性肾小球肾炎(mesangioproliferativeglomerulonephritis，MSPGN)

病理：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度分为轻、中、重度。依据免疫病理检查可分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM为主，均常伴有C3沉积，于系膜区或系膜区及毛细血管袢呈颗粒样沉积。电镜下可见系膜增生伴低密度电子致密物沉积。

临床表现：我国发病率很高，在原发肾病综合征中约占30%，显著高于西方国家。男多于女，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约30%患者表现为肾病综合征，约70%伴有血尿；而IgA肾病者约15%出现肾病综合征，几乎100%有血尿。

治疗：本组轻度病变且临床表现为肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应好，重度患者疗效差。

系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化

局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）

病理：光镜下局灶（部分肾小球受累）节段（一个肾小球的部分毛细血管袢）出现的硬化性病灶（系膜基质增多，毛细血管闭塞），伴灶状的肾小管萎缩及间质纤维化。免疫病理检查示IgM和C3在病变肾小球呈节段性团块样沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合及其与肾小球基底膜分离现象。根据硬化的部位及细胞增殖情况可分为以下几型：

经典型：硬化部位主要在肾小球血管极周围的毛细血管袢。

塌陷型：小球外周毛细血管袢塌陷，呈节段分布，小球脏层上皮细胞呈特征性增生及空泡变性。

尖端型：硬化部位主要在肾小球尿极附近的毛细血管袢。

细胞型：伴有系膜细胞及节段性内皮细胞增生。

局灶节段性肾小球硬化

临床表现：本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变或其他病理类型发展而来。原发性FSGS占成人肾病综合征的5～25%，不同程度的蛋白尿为FSGS的临床特征，肾病综合征为主要表现。约有1/2患者伴有血尿，其中部分可为肉眼血尿。确诊时约有1/3患者有高血压和不同程度的肾功能不全。

治疗：多数尖端型患者糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，病情进展快，多数患者于两年内发展为终末期肾衰竭。其他各型预后介于此二者之间。过去曾认为糖皮质激素疗效较差，近年研究表明约50%患者治疗有效，只是起效慢，有效患者的中数缓解期为4个月。肾病综合征能否缓解与预后关系密切，缓解者较少发展为终末期肾衰竭，不缓解者约6～10年后超过50%进入终末期肾衰竭。膜增生性肾小球肾炎

膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN）又名系膜毛细血管性肾小球肾炎

病理：光镜下表现为系膜细胞及其基质弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜与内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。免疫荧光常见IgG和C3呈颗粒状在系膜区及毛细血管袢沉积。电镜下系膜区和内皮细胞下可见电子致密物沉积。

临床表现：本病男多于女，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%可表现为急性肾炎综合征，部分为隐匿起病。60%患者表现为肾病综合征，常伴有肾炎综合征，几乎所有患者均有血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现较早，病情多不断进展。50～70%患者的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。

治疗：本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒类药物治疗可能仅对部分儿童患者有效，多数成人疗效差。病变进展快，发病10年后约有超过50%的病例将进展至终末期肾衰。

膜性肾病

膜性肾病（membranousnephropathy，MN）病理：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒，进而有钉突、假双轨、链环状结构形成，后期基底膜弥漫不规则增厚，毛细血管袢受压。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有（肾小球上皮细胞）足突广泛融合。

临床表现：本病男多于女，好发于中老年，我国约占20%。通常起病隐匿，约80％表现为肾病综合征，。约30%患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40～50%。

治疗：本病预后差别大，约25～35%患者可自发临床缓解，约35～40%患者在10～15年中逐渐出现肾衰竭。约60～70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病变加重，治疗疗效则较差。常见继发性肾病综合征特点疾病发病年龄性别特点临床特点病理特点过敏性紫癜肾炎青少年有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛与黑便，之后出现血尿和（或）蛋白尿，多迁延不愈与IgA相似系统性红斑狼疮肾炎年轻女性多系统受损，免疫学检查可检出多种自身抗体光镜下可见狼疮性肾炎的病变特征，免疫荧光呈“满堂亮”乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎青少年血清中乙型肝炎病毒指标阳性光镜下为“不典型膜”及系膜毛细血管性肾小球肾炎等，免疫荧光可呈“满堂亮”现象，肾组织中能检测出乙型肝炎病毒抗原CompanyLogoContents4概念1235病因和病理生理病理类型和临床特征辅助检查治疗及预后

肾功能检查

肾脏B超检查

肾活检病理检查：明确病理类型、指导治疗及判断预后实验室检查及其他检查尿液检查：尿蛋白3+~4+（2~5g/L）;24h尿蛋白>3.5g/d

尿蛋白电泳血液检查：血清白蛋白低于30g/L免疫抑制剂治疗一般治疗对症治疗中医治疗1234注意休息，预防感染，适当活动水肿者适当限水限钠（NaCl<3g/d）肾功能良好者不必限制蛋白的摄入

不主张高蛋白饮食（1-1.5g/kg/d）

热量：30~35kcal/d一般治疗

入球小动脉：短、粗出球小动脉：细、长维持：高压、高灌注高滤过ACEI/ARB类药降低以上三高作用，使肾小球滤过率降低，而减少肾脏对有毒物质的排泄。糖皮质激素的用药原则常用泼尼松1~1.5mg·kg-1·d-1，总量不超过60mg/d起始足量连用6~8周，部分病理类型可延长至12周疗程

足量治疗后每2周减原用量的10%缓慢减量当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年。长期维持

维持用药期间为减轻激素的副作用，可以两日量隔日1次顿服。水肿严重，有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。激素的主要副作用激素骨质疏松感染类固醇性糖尿病股骨头无菌性坏死消化性溃疡高血压

长期服用大量激素者发生骨质疏松、股骨头坏死、骨折的发生率增加，故而临床上应当补充元素钙1000~1500mg，同时联合使用活性维生素D可明显减少骨质疏松的发生。激素疗效评判激素敏感，8周内尿蛋白转阴123

激素依赖：减、停2周内复发

激素抵抗：规范化治疗12周，无效21.完全缓解：尿蛋白阴性，24h尿蛋白<0.3g或尿蛋白/肌酐（uPCR）<300mg/g，肾功能正常，血清白蛋白>35g/L。2.部分缓解：24h尿蛋白维持在0.3~3.5g，或uPCR维持在300~3500mg/g；或24h尿蛋白定量下降基线水平的50%；肾功能稳定（血肌酐较基线上升<20%）3.未缓解：24h尿蛋白>3.5g，且下降幅度小于基线水平的50%4.复发：经治疗后缓解的患者重新出现24h尿蛋白>3.5g，或uPCR维持在>3500mg/g肾病综合症的临床转归其他免疫抑制剂环孢素：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为3～5mg/kg•d，Po，bid。服药期间需监测其血浓度范围为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，共服半年左右。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。因其药价昂贵，副作用较多及停药后易复发使其应用受到限制。骁悉（麦考酚吗乙酯，MMF）：在体内代谢为霉酚酸，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故可选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量：1.0~2.0g/d，分1～2次口服，联系使用3月，后逐渐减量，总疗程6~8月。

近来报道该药对部分难治性NS有效。不同病理类型的用药与疗效1、MCD及轻度MsPGN：－常对激素治疗敏感－初治者应单用激素治疗－因感染、劳累而短期复发者祛除诱因后不缓解的可再使用激素－疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物－力争达到完全缓解。2、MPGN－总体疗效差－长程足量激素治疗（40mg/m2，隔日口服6～12个月），可以延缓部分儿童患者肾功能的恶化－成年患者目前无激素及细胞毒药物有效的证据，临床研究仅发现口服6～12个月的阿司匹林（325mg/d）和双嘧达莫（75～100mg，每日3次）可以减少尿蛋白，但对肾功能无影响不同病理类型的用药与疗效3、MN本病自发缓解率高、预后差别大以及治疗反应相对较差，目前对本病的治疗方案尚存在很大争议，但临床有以下共识：▷尿蛋白3.5～6g/d肾功能正常者，可先密切观察6个月（应用ACEI，不用激素及细胞毒药物）病情无好转者再接受激素联合烷化剂（常用环磷酰胺、苯丁酸氮芥）治疗；▷