疑难病例讨论 修改225课件

疑难病例讨论请在此处填写作品信息（此页非设计模板）微创外科住院患者入院评估单

名族：汉族职业：农民文化程度：中学婚姻状况：已婚宗教信仰：无宗教场所指引：无入院类型：门诊入院诊断：1.不全性肠梗阻2.结肠肿瘤医疗费用支付形式：医疗保险：新农合出院诊断：结肠恶性肿瘤不完全性肠梗阻高血压病3级（高危组）2型糖尿病肺结核肝囊肿右肾囊肿1）一般资料科室：*****床号：40床住院号：0000****

姓名：****性别：男年龄：77岁病史简介患者自述三天前出现腹部胀痛，呈间歇性胀痛，伴恶心无呕吐，自行休息后无缓解，自行未作特殊治疗，三天来上述症状较前加重，且停止排气排便一天，今日患者为行诊治，急来我院急诊科急诊。急诊科查X片提示：不全性肠梗阻。遂急诊以“不全性肠梗阻”收住入院。病程中，患者精神可，饮食、睡眠欠佳，小便通畅，未解大便，无尿频、尿急、尿痛，无发热用药清单：无特殊。结肠癌病因人口增加及老龄化男性：10.5%；女性：13.9%危险因素变化男性：8.6%；女性：3.8%

估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%~10%结肠癌好发部位以直肠最多，占45％乙状结肠占25%左半结肠癌中5％左右横结肠癌约占9％右半结肠癌占18%左右病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。转移途径一、直接侵润二、种植转移三、淋巴道转移四、血运转移

结肠癌临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！右半结肠癌（肿块型）－中毒症状为主左半结肠癌（浸润型）－梗阻症状为主直肠癌（溃疡型）－便血症状为主诊断方法一、肛门指检二、粪便隐血检查三、肿瘤标记物四、结肠造影检查五、超声、ＣＴ和磁共振检查六、内镜检查七、其他检查外科治疗

根治性手术为首选治疗方法。根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结。结肠癌根治性手术(1)右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15~20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合结肠癌根治性手术(2)横结肠切除术

适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合结肠癌根治性手术(4)乙状结肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。结肠癌根治性手术

胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。(5)结肠癌并发急性肠梗阻的手术术前护理诊断/问题1.知识缺乏

与缺乏疾病手术相关知识有关预期目标:患者对疾病，手术有所了解。护理措施:1.根据病情向患者讲解疾病病因手术治疗目的及重要性2.讲解术前准备（如禁食禁饮皮试胃肠减压）及术后注意事项。3.相患者简明描述手术方式麻醉方式，消除恐惧。效果评价:患者及家属对术前准备及注意事项有所了解患者对具体病情不详。评估项目进食（10分）需部分帮助（如夹菜等）5分洗澡（5分）需他人帮助（０分）修饰（5分）需他人帮助（０分）穿衣（10分）需部分帮助（５分）控制大便（10分）可控制大便（10分）控制小便（10分）可控制小便（10分）如厕（10分）需部分帮助（５分）移动（15分）可独立完成（15分）平地行走（15分）需部分帮助（１０分）上下楼梯（10分）需部分帮助（他人搀扶或使用辅助工具）５分Barthel指数评分结果：满分100分

ADL评分：６５分

<20分：极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20-40：生活需要很大帮助；40-60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理生活自理能力评估（ADL评分）跌倒/坠床危险因素评估跌倒/坠床危险因素筛查项目：近3月跌倒/坠床史/视觉障碍：无0分超过一个医学诊断：有15分使用助行器具：没有需要/完全卧床0分静脉输液/置管/使用药物：有２０分步态：≥７０岁乏力/不平衡/头晕/３0分精神状况：有自知力0

总分：６5分跌倒坠床风险：有说明：评分≥45分，提示有跌倒坠床风险压疮危险因素评估压疮风险评估感知能力：无损害4潮湿度：罕见潮湿4活动能力：活动自如4移动能力：不受限4营养摄取能力：可能不足２摩擦力/剪切力：不存在问题3总分2１分说明：评分≤18分，提示有压疮的风险压疮风险：无带入压疮：无

评估日期：201６-０１-１2０3:０９118）118）社会近期生活或工作不良：无心理反应：正常9）心理评估患者对疾病的理解：理解家庭支持系统：良好特殊隐私需求：无10）营养筛查食欲：正常饮食：普食年龄》７０岁１分营养异常风险：无营养异常风险因素：无通知医生：无11）康复功能筛查肢体活动：正常关节活动度：正常肌张力：正常步态：正常视觉：正常12）出院计划出院后去处：家里交通工具：不需要协助护理评估患者于２０１６－０１－２０日15时30分在全麻下行结肠癌根治术+横结肠造瘘术，术后病情平稳，转重症医学科监护治疗。于２０１６－０１－２２日１３:５０由重症医学科护士平车推入病房，病情平稳，遵医嘱给予一级护理，禁食水，严密观察病情变化。

跌倒/坠床危险因素评估术后跌倒/坠床危险因素筛查项目：近3月跌倒/坠床史/视觉障碍：无0分超过一个医学诊断：有15分使用助行器具：没有需要/完全卧床0分

静脉输液/置管/使用药物：有20分步态：扶家具/墙体等行走

30分精神状况：有自知力0步态：≥70岁/乏力/体位性低血压

10分

总分：75分跌倒坠床风险：无说明：评分≥45分，提示有跌倒坠床风险姓名:安殿玉

床号：22床周围皮肤情况：平坦

性别：男年龄：77岁缝线情况：正常

住院号：造口周围皮肤情况：正常造口位置：左中腹

特殊情况：消瘦造口名称：横结肠造口更换造口袋情况：是，19时00分造口模式:双腔造口并发症观察：无

造口性质：暂时性评估日期：2016-01-2217:59造口形状：椭圆形

评估护士签名：哈提古丽造口粘膜色泽：红润

科室:微创外科病区造口高度：突出3CM造口粘膜皮肤：正常造口评估术后护理诊断/问题二.舒适的改变

与手术创伤各种管道限制麻醉的副作用有关预期目标:自诉疼痛减轻安置好各种管道无恶心呕吐等不适护理措施:1.术后6小时去枕平卧待生命体征平稳后取舒适体位2.去出现恶心呕吐嘱其头偏向一侧，必要时遵医嘱给予止吐药3.术后给予镇痛泵持续阵痛，给患者里家属交代镇痛泵的注意事项4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛部位性质持续时间指导放松疗法，分散注意力5.妥善放置各种引流管，翻身是注意引流管固定效果评价:患者自诉无恶心呕吐，切口疼痛缓解。结肠造瘘术后如何护理？

心理护理腹壁需做永久性人工肛门者，心理创伤超过生理创伤，术前应详细说明人工肛门对治疗的必要性，处理并不复杂，亦不会影响生活和工作，使患者面对现实并接受事实，树立起勇敢生活的信心。造瘘口护理手术后短期内(24小时)清洗造瘘口，外敷生理盐水纱布，72小时后使用造瘘袋。其间应注意观察造瘘口肠黏膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。当使用造瘘袋后，应观察造瘘袋内液体的颜色、性质和量，如造瘘袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。另外还应注意保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激引起湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。健康指导患者应注意饮食卫生。讨论1.肺结核患者护理措施？2.医护人员如何做好个人防护？讨论解答及健康教育肺结核病人在家该怎样护理呢？1.肺结核活动期病人不宜去公共场所，外出时应戴口罩，咳嗽、打喷嚏应捂住口鼻，不能随地吐痰。2.生活用品注意消毒，家庭内实行分餐制，碗、筷、毛巾、口罩给予煮沸消毒10―15分钟;书籍、棉被等可在阳光下曝晒或用紫外线灯消毒;如果不宜加热消毒又不宜日光照射消毒的，可用酒精消毒，亦可使用84消毒液或消洗灵浸泡消毒。3.排菌病人应单独居住，每天定时开窗通气。4.饮食宜多选用肉、蛋、禽、牛奶、豆制品等高蛋白食品，多吃新鲜蔬果，少吃高脂肪食品，