胎膜早破指南解读课件

——胎膜早破的诊断与处理

指南解读(2015)概述胎膜早破(PROM)：胎膜在临产前自发性破裂分类足月胎膜早破PROM未足月胎膜早破PPROM发生率单胎：PROM8％

PPROM2％～4％双胎PPROM发生率为7％～20％PPROM是早产的主要原因之—高危因素母体因素反复阴道流血阴道炎长期应用糖皮质激素腹压突然增加吸烟、滥用药物营养不良前次PPROM病史孕晚期性生活频繁子宫及胎盘因素子宫解剖异常胎盘早剥子宫颈机能不全宫颈锥切术后宫颈缩短先兆早产子宫过度膨胀头盆不称，胎位异常绒毛膜羊膜炎/亚临床宫内感染诊断：辅助检查阴道酸碱度测定（PH）阴道PH≥6.5可明确诊断正常阴道液：4.5-6.0羊水：7.0-7.5假阳性：阴道炎、血液、尿液、精液假阴性：破膜时间过久，残留羊水过少敏感度90%，假阳性率17%

阴道液涂片涂片干燥后，显微镜下见羊齿状结晶可诊断

假阳性：精液、宫颈粘液敏感度51-98%，假阳性率6%

诊断：辅助检查诊断：辅助检查生化指标胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1）胎盘微球蛋白1（PAMG-1）规律宫缩、胎膜完整：19%-30%假阳性无规律宫缩、可疑病例有帮助超声检查羊水量有助判断并发症PROM宫内感染：破膜时间越长，风险越高母体产褥感染，新生儿感染，败血症等胎膜破裂后临产：12h内，50%；

12~24h，20%24~72h，25%>72h，5%绒毛膜羊膜炎的诊断

体温≥37．8℃P≥100次／min胎心率≥160次／min宫底有压痛阴道分泌物异味外周血白细胞计数升高(≥15×109／L或核左移)临床诊断：T升高

，同时≥2个+；可疑：任何单项+绒毛膜羊膜炎的监测定期监测T、P定期查子宫压痛、羊水性状血常规、C反应蛋白、降钙素原FHR、电子胎心监护尽量减少不必要的阴道检查!糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高β受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快

绒毛膜羊膜炎的处理可疑：及时应用抗生素确诊：尽快终止妊娠，剖宫产有条件者行新生儿体腔、宫腔分泌物微生物培养胎盘送病理检查——金指标无病理支持并不能否认宫内感染新生儿按高危儿处理

B族溶血性链球菌（GBS）又称无乳链球菌，是上行性感染的高危因素可引起宫内感染、产褥期感染、新生儿败血症、新生儿肺炎和新生儿脑膜炎筛查GBS（+）胎膜破裂后立即使用抗生素未GBS筛测，PROM≥18h或体温≥38℃应抗生素治疗PPROM孕妇阴道下1/3及肛周分泌物的GBS检测GBS阳性，一旦临产，应重新抗生素治疗GBS预防性抗生素使用方法青霉素G：首选首剂480万单位，ivdrip以后240万单位／4h直至分娩氨苄青霉素负荷量2g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩头孢唑啉首剂2g，ivdrip，1g/8h直至分娩红霉素，500mg，ivdrip，1次/6h克林霉素，900mg，ivdrip，1次/8hPPROM的分类无生机的PPROM(<24孕周)远离足月的PPROM(孕24～31+6周）孕24～27+6周孕28～31+6周近足月的PPROM(孕32～36+6周)孕32～33+6周孕34～36+6周

PPROM处理总则全面评估孕妇与胎儿状况核对孕周有无感染胎儿状况母体合并症PPROM处理方案依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定立即终止妊娠放弃胎儿<24孕周24～27+6周，家属意愿期待治疗孕24～27+6周（家属要求），充分说明风险孕28～33+6周（无禁忌证）引产或剖宫产终止妊娠孕34～36+6周确诊宫内感染、胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠！PPROM的处理流程

促胎肺成熟-糖皮质激素产前使用糖皮质激素促胎肺成熟减少新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)减少新生儿脑室内出血(IVH)减少新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)不增加母儿感染风险促胎肺成熟-糖皮质激素应用指征<34孕周≥26孕周34～34+6孕周：根据病人及医疗单位具体情况而定如果合并GDM，建议促胎肺成熟抗生素的应用预防性应用抗生素：价值肯定可延长PPROM的潜伏期减少绒毛膜羊膜炎的发生率降低破膜后48h内和7d内的分娩率降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率抗生素的应用（ACOG推荐）用法氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d具体方法氨苄青霉素2g+红霉素250mg，ivdrip，1次/6h，持续48h阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg，po，1次/8h，连续5d宫缩抑制剂的使用宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险明确感染或已经进入产程不宜继续保胎长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局宫缩抑制剂的种类β受体兴奋剂前列腺素合成酶抑制剂钙离子拮抗剂缩宫素受体拮抗剂等硫酸镁：小于32周的孕妇，保护胎儿神经系统

个体化选择宫缩抑制剂，合理应用宫缩抑制分娩方式的选择综合考虑：孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等阴道分娩密切监测胎心不必常规行会阴侧切术不主张预防性产钳助产放宽剖宫产指征剖宫产有剖宫产指征者臀位可首选剖宫产其他问题能否在家中保胎难以预测病情变化，不宜在家安胎可疑PROM，羊水不再流出，超声羊水量正常

可以回家

监测体温

定期产检

其他问题子宫颈环扎术后PPROM宫颈环扎术的高危因素，发生率约38%是否拆除环扎线？孕周<