妇科急腹症课件

妇科常见急腹症的诊断

和鉴别诊断及处理十堰市妇幼保健院金琳意义:妇科急腹症是妇产科常见的以腹痛为主的疾病，起病急、病情发展快，若不能正确诊断及处理，可致病人病情危重甚至死亡。正确、及时地诊断及处理，可有效地控制疾病发展，减少各种并发症的发生。黄体破裂的诊断（一）

病史询问婚育史、性生活史、月经史，有无停经史及早孕反应，有无不规则阴道出血。黄体破裂常发生在月经后半期，基础体温上升的第12~14日左右。体征下腹局限性压痛及反跳痛，内出血多者腹部移动性浊音阳性。妇检宫颈有举摇痛，后穹窿饱满有触痛，宫体正常大小，患侧附件压痛明显。包块？黄体破裂的诊断（三）辅助检查尿HCG阴性，血ß-HCG正常。后穹窿穿刺抽出新鲜或陈旧血液。B超检查患侧附件低回声区，盆腔、腹腔的液性暗区。血常规白细胞正常或稍高，血红蛋白下降。诊断不明确可行腹腔镜检查。黄体破裂的诊断（四）鉴别诊断异位妊娠。流产。急性输卵管炎。急性阑尾炎。卵巢囊肿蒂扭转。黄体破裂的处理保守治疗出血少，生命体征稳定者，可保守治疗。卧床休息，严密观察病情变化。手术治疗急性腹痛，内出血症状明显或伴有休克者，剖腹或腹腔镜。卵巢囊肿蒂扭转的诊断（一）1、病史盆腔包块史，无停经史。2、临床表现下腹痛突然发生下腹一侧剧烈疼痛，与体位变动有关。可伴恶心、呕吐、低热等。体检痛苦面容，患侧下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。血压正常。妇科检查在子宫一侧扪及张力较大的触痛性肿块。与子宫相连的蒂部有固定的压痛点。后穹窿穿刺阴性。卵巢囊肿扭转的诊断（二）卵巢囊肿蒂扭转的诊断（三）B超提示盆腔包块部位、大小、性质。血常规白细胞计数稍高，血红蛋白正常。HCG阴性一旦明确诊断，立即手术。注意：1、切断瘤蒂必须在扭转部位以下的正常组织部位。2、钳夹蒂部前不得先回复扭转，以防血栓脱落栓塞。3、常规剖视患侧卵巢，并检查对侧卵巢，如疑有恶性病变应送快速冰冻切片，根据患者年龄、肿瘤的性质等决定进一步手术方案。4、如合并妊娠，术前、术后给予保胎治疗。注意对胎儿的影响。卵巢囊肿蒂扭转的处理卵巢囊肿破裂自发性肿瘤生长发展而致卵巢囊肿破裂外伤性腹部受撞击、分娩胎头压迫、腹腔穿刺、性生活、妇科检查用力不当等..

卵巢囊肿破裂的诊断（二）

体征

痛苦面容，体温升高，心率增快，甚至出现休克表现。下腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查宫颈举痛，盆腔原有囊肿缩小或轮廓不清。

卵巢囊肿破裂的诊断（二）

B超检查提示盆腔肿块及积液。血常规白细胞高，血红蛋白正常或下降。HCG阴性。卵巢囊肿破裂的处理

疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中吸尽囊液，并送细胞学检查。仔细检查确定囊肿性质，必要时送快速冰冻切片，根据囊肿性质决定手术方案。也可行腹腔镜手术。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转

浆膜下子宫肌瘤是指肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占子宫肌瘤的20%。若肌瘤继续向浆膜外生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂浆膜下肌瘤，可发生蒂扭转而引起急腹症。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转的诊断（一）病史原有子宫肌瘤病史，也可有子宫肌瘤的其他症状。（腹部包块、下腹坠胀及腰酸背痛、压迫症状等）临床表现突然发生下腹一侧持续性疼痛，甚至呈绞痛，伴恶心、呕吐等，若发生坏死感染则有腹膜刺激症状。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转的诊断（二）体征

下腹扪及实性包块伴压痛，下腹压痛及反跳痛。妇科检查：子宫旁实性包块，与子宫相连部分明显压痛，有的患者可伴子宫不规则增大。

B超检查提示浆膜下子宫肌瘤。诊断困难时可行腹腔镜检查。子宫肌瘤红色变性红色变性是子宫肌瘤的一种特殊类型的变性，原因不清。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内，因肌瘤切面呈肉红色而得名。多见于妊娠期及产褥期，少数可发生与于月经期、绝经后期。子宫肌瘤红色变性的诊断（一）病史原有子宫肌瘤病史，也可有子宫肌瘤的临床表现。（月经改变、白带增多、继发贫血、不孕、腹部包块、压迫症状、下腹坠胀及腰酸背痛）子宫肌瘤红色变性的处理（一）妊娠期（一）保守治疗妊娠期子宫肌瘤红色变性多采取保守治疗。1、住院卧床休息。2、支持疗法，包括适当补液，纠正水电解质失衡，贫血者可适当输血。3、冰袋冷敷下腹部。4、适当用镇静剂和止痛剂。5、有宫缩者应用宫缩抑制剂。6、适当应用抗生素。子宫肌瘤红色变性的处理（二）妊娠期（二）手术治疗如保守治疗无效，临床症状加剧、高热不退、疼痛剧烈难以控制，或肌瘤嵌顿影响继续妊娠者，均应手术治疗。手术方法根据患者孕周及具体情况而定。流产－定义

１、自然流产：妊娠产物在孕28周前自发性地部分或完全排出。发生于孕12周前为早期自然流产。在妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产。２、先兆流产：有阴道出血，或可伴有轻度腹痛，但宫口关闭，无妊娠产物排出。５、完全流产：妊娠产物已全部排出，阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失。宫颈口关闭，子宫接近正常大小。６、稽留流产：胚胎或胎儿已死于宫内数周，但尚未排出，宫颈关闭。子宫不再长大，孕12周听不到胎心。临床表现:

有停经，早孕反应，妊娠试验阳性。症状体征消失；阵发性腹痛伴有阴道出血；hCG水平不升或下降；子宫不继续增大。孕12周仍听不到胎心，胚胎停育或胎儿已死可能性大。在有阴道出血的孕妇中有50%终将流产。病情发展，阴道出血

伴腹痛，妊娠产物部分或完全从阴道排出。妊娠产物完全排出后，出血逐渐减少。妊娠产物部分从阴道排出，发生不全流产时，可引起致命性的大出血，及时抢救处理十分重要。流产感染常发生在不全流产引起持续出血，上行感染或有非法流产病史的患者。体温

伴腹痛，下腹有压痛、反跳痛，阴道流出物有异味，培养可有致病菌生长，严重者可发生感染性休克，也有致命的危险。感染性流产常发生在不全流产引起持续出血，引起上行感染或有非法流产病史的患者。体温升高，伴有腹痛，下腹部有压痛、反跳痛，阴道流出物有异味，培养可有致病菌生长。诊断

病史：停经，早孕反应，妊娠试验阳性。症状：早孕反应停止，出血，伴下腹坠痛，有无组织物从阴道排出。体征：下腹压痛、反跳痛，宫颈口是否开大，有无组织物阻塞宫口，有无举痛，子宫的大小与孕周是否相附，子宫的软硬度，宫旁有无肿物，压痛。孕12周听不到胎心。化验：血

HCG不升反降，孕酮水

5ng/ml，血WBC

结合临床要考虑流产感染,阴拭培养可明确致病菌种。B-超声：胚胎停育仅可见空的妊娠囊，或可见死胎，妊娠8周，无胎心搏动。B-超声：“直径达2cm的胎囊应该有胚胎，头臀长达5mm的胚胎应有胎心“。不全流产时，宫内容物厚度

5mm，表明有组织残留。看到有绒毛下出血，仍有30%的可能发生流产。处理:

自然流产：多数可自排，出血不多可等待，出血多、或持续出血或有感染的迹象，需及时干预。先兆流产：证实胚胎存活，可采用休息、予以黄体酮、维生素E及中药保胎治疗。难免流产及不全流产需在备血、输液、必要时输血的情况下及时清宫，并给予预防性广谱抗生素。稽留流产：处理较困难。处理前查血常规、出凝血时间、血小板记数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩实验及3p实验，并作好输血准备。凝血功能正常，可口服已烯雌酚5mg，tidx5d，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12周者，可行刮宫术应由经验较丰富的医生刮宫，注意防止子宫穿孔，一次不能刮净，可于5~7天后再次刮宫。子宫大于12周者，应静脉滴注缩宫素，也可以用前列腺素或依沙丫啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。流产感染：针对培养结果予以广谱抗生素，尽可能控制感染的情况后再清宫，术后严密监测，积极抗生素及支持治疗，以防感染性休克的发生。习惯性流产：寻找流产可能发生的原因，针对病因治疗。完全流产：认真检查排出物，观察出血情况。异位妊娠:

定义：受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇死亡的主要原因之一。以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠。异位妊娠的临床表现（一）（一）症状

（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经史。有20%~30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道出血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。异位妊娠的临床表现（二）（2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。一侧下腹隐痛或酸胀痛——撕裂样痛，常伴恶心、呕吐。肛门坠胀、肩胛部放射疼痛及胸部疼痛。异位妊娠的临床表现（三）（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。少数量多可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。异位妊娠的临床表现（四）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重出现失血性休克。腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，血液凝固与周围组织或器官发生粘连形成包块。异位妊娠的临床表现（五）体征（1）一般情况：痛苦面容，贫血貌，脉搏快、血压下降等休克表现。（2）腹部检查：下腹明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，出血多时叩诊有移动性浊音。有些患者可触及下腹包块。妇科检查：可发现子宫增大与停经周数不相附和。后穹隆饱满，宫颈明显举痛，内出血多子宫有漂浮感。有时可于一侧附件触及有压痛的包块（仅约20%）。化验检查发现

－hCG水平低于正常妊娠或下降。

诊断

典型症状及体征。化验检查

－hCG水平短期上升低于正常妊娠水平或下降（48小时不能上升到2倍），要高度怀疑宫外孕的存在。B超：宫内未见胎囊（罕见宫内与宫外孕同存，1/30000，宫内有胎囊）；子宫外可见胎囊，甚至有胎心搏动的胚胎，有时可见腹腔内有游离液体，宫外有低回声的包块，或二者。后穹隆穿刺，新鲜不凝血，可确诊。腹腔镜检查。子宫内膜病理检查：少用，仅用于阴道出血量多者，目的是排除宫内妊娠，变化多，价值不大。处理：期待疗法：适于以下情况：I生命体症稳定，无输卵管妊娠破裂的证据。II疼痛轻、出血少。III患者随诊可靠。IV

－hCG低于1000mIU/ml且正下降者。V附件包块小于3cm，或未探及包块者。VI未见胎心搏动者。处理：手术治疗：腹腔镜或开腹手术。以下情况可考虑手术治疗：I生命体征不稳定，有腹腔内出血。II诊断不明。III异位妊娠进展（

－hCG水平很高、包块大、宫角妊娠、间质部妊娠、宫颈妊娠等）。IV随诊不可靠。V为MTX禁忌情况。急性盆腔炎

盆腔炎是指女性上生殖道及周围组织的炎症。最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重可危及说明。急性盆腔炎的诊断（一）病史有以下高危因素宫腔内手术操纵后感染，下生殖道感染，性活动，性卫生不良，临近器官炎症直接曼延，慢性盆腔炎急性发作。多发生于月经期前后、分娩、流产后。急性盆腔炎的诊断（二）临床表现下腹痛、发热、阴道分泌物增多。疼痛为持续性、活动或性生活后加重。可伴寒战、高热、头痛、食欲不振。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。妇科检查阴道充血，并有大量脓性分泌物；宫颈充血水肿，宫颈举（触）痛、宫体压痛、附件区压痛。急性盆腔炎的处理以抗生素药物治疗为主。最好根据药敏实验选用抗生素，联合用药。门诊或住院治疗。手术治疗：主要用于抗生素治疗不满意的盆腔脓肿、输卵管卵巢脓肿。指征：药物治疗无效，脓肿持续存在、脓肿破裂。根据情况选择开腹或腹腔镜手术，原则是切除病灶为主。妊娠合并急性阑尾炎急性阑尾炎上妊娠期最常见的外科疾病。发病率与非妊娠相同，0.5‰~1‰。多发生在妊娠前六个月，分娩期及产褥期少见。妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加了诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。妊娠期阑尾炎的特点妊娠不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾炎炎症易扩散，病情发展快，容易发生坏死、穿孔及腹膜炎，是非孕期的1.5~3.5倍。腹膜刺激症状不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机。妊娠合并急性阑尾炎的表现及诊断妊娠早期急性阑尾炎：常有转移性右下腹痛及消化道症状，包括恶心、呕吐、食欲不振、便秘和腹泻。早期体温正常或轻度升高（通常＜38℃）。若体温明显升高（＞39℃）或脉搏增快，提示有阑尾穿孔或合并腹膜炎。妊娠早急性阑尾炎期转移性右下腹痛恶心、呕吐、纳差便秘或腹泻体温正常或＜38℃＞39℃阑尾穿孔或合并腹膜炎麦氏点或稍高处压痛、反跳痛妊娠中晚期急性阑尾炎转移性右下腹±腹痛位置逐渐上升压痛、反跳痛不明显白细胞＞15×109鉴别诊断：妊娠早期与右侧卵巢囊肿蒂扭转和右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。妊娠中期患急性阑尾炎较多见，应与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧肾盂积水询问病史：起病急缓，下腹痛部位，腹痛时间，腹痛性质，腹痛反射或放射部位