多重耐药菌现状与 降阶梯治疗可行性(修改后)课件

多重耐药菌现状与降阶梯治疗可行性附一院医院感染预防与控制但它经常不能被有效的实施：

费用限制；

经验不足；

没有能力改变医院传统环境中无感控的“文化”。重症肺炎

呼吸科医生经常遇到的严重临床问题社区肺炎医院内肺炎呼吸机相关肺炎免疫抑制宿主肺炎恰当的抗感染治疗

是改善重症肺炎预后最重要的方法其他有益的支持方法ActivatedProteinC--活化蛋白CTightglucosecontrol–严格的血糖控制Lowvolumeventilation–小潮气量通气Lowdosesteroidsinsepsis–小剂量激素替代MixedvenousO2monitoring–混合静脉血氧监测脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709Annaneetal.JAMA2002;288:862-871VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624Kollefetal.Chest

1999;115:462–474抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染2040院内感染因社区感染入院再感染17％34％45％传统治疗方法的后果先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素对于脓毒症休克的早期的合理的应用抗生素治疗2154例患者合理应用抗生素时间预示存活率第一个小时内应用抗生素存活率79.9%接下来的6小时内，每推迟一小时存活率下降7.6%在最初的6小时内只有50%患者接受了正确的治疗KumarA,etal.CritCareMed.2006;34:1589-1596.存活率抗生素应用的累计效果存活率Timefromhypotensiononset(hrs)0-0.490.5-.992-2.991-1.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.99>36死亡概率

(95%的可信区间)Timefromhypotensiononset(hrs)2-2.991-1.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.99>36100101如何根据临床和流行病学资料

判断重症肺炎的可能病原体？

肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎白血病肺内浸润现行诊断标准存在特异性低缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％.经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。

临床肺部感染指数（CPIS）CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周围血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且杆状核细胞>50%PaO2/FiO2>240或ARDS

240，且ARDS气管吸出物细菌培养

1种或无>1种>1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，则高度怀疑存在HAP医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50～70金葡菌15～30厌氧菌10～30流感嗜血杆菌10～20肺炎链球菌10～20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10～20真菌（念珠菌，曲霉）<1如何根据微生物实验室资料

确定重症肺炎的病原体？

肺部感染病原学诊断主要问题病原学诊断不重视，标本不合格，送检次数少；病原学诊断阳性率不高；感染病原体与污染病原体鉴别困难病原学检验结果报告不及时；病原学诊断与临床治疗反应不一致呼吸道分泌物细菌检查

要重视定量或半定量培养HAP特别VAP痰标本病原学检查问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；常规作血培养（敏感性<25%;阳性也可能肺外感染)部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式心脏移植后肺部阴影男，61岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心脏移植术。术后第19天出现发热、体温最高达39.5℃，咳少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。体检：一般情况好，呼吸频率16次/分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4.5×3.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.0×1.0cm。余两肺散在点状高密度影，边缘模糊。重症感染患者多重耐药菌不断增加

ESKAPE(以下细菌首字母）Enterococcusfaecium（粪肠球菌）Staphylococcusaureus（金葡菌）Klebsiellapneumonia（肺炎克雷伯）Acinetobacterbaumannii（鲍曼不动杆菌）Pseudomonasaeruginosa（铜绿假单胞菌）Enterobacterspecies（肠杆菌）中国：ESBL发生率

王辰M.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year产ESBL肺炎克雷伯杆菌敏感性趋势MYSTICdataonfile,October2007020406080100120美罗培南亚胺培南头孢他啶头孢吡肟哌拉西林/

他唑巴坦环丙沙星庆大霉素敏感性(%)1997(n=20)1998(n=33)1999(n=34)2000(n=92)2001(n=71)2002(n=120)2003(n=110)2004(n=114)2005(n=85)2006(n=99)抗生素的使用和KPC酶的产生先前抗生素治疗与产KPC酶率喹诺酮类60％酶复合制剂60％氨基糖甙类25％头孢菌素类25％碳青霉烯类20％BratuArchInternMed2005；165：1430－1435D.MarchaimAAC2008;52:1413-1418多元分析显示碳青霉烯类并非产KPC酶的危险因素2003-2008CMSS：铜绿假单胞菌（552株）敏感性美罗培南2003-2008CMSS：不动杆菌（454株）的敏感性美罗培南联合治疗方案AAC,2007，51ATS2005碳青霉烯类联合舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌有协同作用！成功案例报道：碳青霉烯类联合舒巴坦治疗多耐药鲍曼不动杆菌感染的严重患者Pharmacotherapy.2007Nov;27(11):1506-11.美罗培南联合舒巴坦治疗碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的体外活性DiagnMicrobiolInfectDis.2005:52:317–322协同部分协同相加无关拮抗如何在抗感染治疗起始治疗时

正确选择抗菌药物？

HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体：

推荐的抗生素

：肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属MDR引起HAP、HCAP的危险因素3个月内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素居住在养老院或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体：推荐的抗生素：上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）

MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌

男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。什么病原体引起的肺部感染？如何选择抗菌药物治疗？产ESBL的肺炎克雷伯杆菌新的治疗方案早期应用有效的药物重拳猛击在可能的情况下短期内降阶梯治疗微生物学的作用了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行靶向性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)迟发性或具有多重耐药菌感染危险因素、重症患者的经验性治疗

潜在病原体铜绿假单胞肺炎克雷伯（产ESBL)不动杆菌肠杆菌属MRSA联合治疗抗假单胞菌头孢菌素类(头孢吡肟,头孢他啶)

或者抗假单胞菌碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)

或B内酰胺类/酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦)

抗假单胞菌

氟奎诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)

或氨基糖苷类(阿米卡星，妥布霉素)

利柰唑胺或者万古霉素ESBL+,extended-spectrumbeta-lactamasepositive.*IfanESBL+strain,suchasKpneumoniae,oranAcinetobacterspeciesissuspected,acarbepenemisareliablechoice;ifLpneumophilaissuspected,thecombinationantibioticregimenshouldincludeamacolide(eg,azithromycin)orafluoroquinolone(eg,ciprofloxacinorlevofloxacin)andshouldbeusedratherthananaminoglycoside.AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.1.建立合适抗菌素联合初始治疗2.48小时内依据微生物学数据调整治疗方案3.建立持续治疗的标准怀疑VAPIbrahimEH,eta