腰痹病个案查房课件

腰痹病个案查房清风徐来

基本资料床号：针康科10床姓名：江英性别：女年龄：65岁住院号：200410病史

既往史：慢性胃炎

手术史：中耳炎6月8日患者诉胃脘部不适消失，睡眠好。腰疼及左下肢痹痛较前减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限明显好转，腰部强硬感较前减轻。6月3日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，按医嘱予甲氨蝶呤静推，调节免疫，抑制强直性脊柱炎的发展。

病史6月5日患者诉胃脘部不适，按医嘱予奥美拉唑护胃治疗。辅助检查腰椎MR平扫：腰椎间盘变性伴腰3/4椎间盘轻度膨出。2、左侧骶骨翼斑片骨髓水肿灶。DR：右膝关节增生性关节炎乙肝核心抗体2.975PEIU/ml,乙肝e抗体0.599peiu/ml生化示：钾3.20mmol/L,羟丁酸脱氢酶200U/L用药方面

中医特色治疗：1、以超短波、中频、针灸、超激光、中药封包等治疗.西医特色治疗：1、予调节骨代谢、消炎止痛、改善循环、补钾、护胃等对症、支持治疗。强直性脊柱炎临床表现1.初期症状对于16～25岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。（1）骶髂关节炎约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受累。（2）腰椎病变

腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。（3）胸椎病变胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。（4）颈椎病变少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。（5）周围关节病变

约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。

疼痛护理措施预期目标：疼痛症状减轻或消失嘱病人舒适卧位以减轻疼痛，给予心里安慰和支持为病人提供安静舒适的环境促使疼痛有所缓解根据病人的疼痛情况必要时遵医嘱给予药物止痛评价：疼痛症状减轻知识缺乏护理预期目标：患者和家属正确认识强直性脊柱炎，并了解患者的病情变化向病人讲解疾病发生、发展的情况及影响因素。做好病人疏导工作，与家属指导病人保持良好心态，减轻心理负担。病室宜温暖干燥，避阴冷潮湿，使用空调、凉席时，注意腰腿部保暖。调畅情绪，听音乐，看喜剧性的书刊，树立战胜疾病的信心，予最佳的心态配合治疗。评价：患者已正确认识强直性脊柱炎。活动无耐力预期目标：活动能力好转或自如。

指导病人按时按量服用非甾体抗炎药等药物指导病人做肌肉、关节的躯体功能锻炼监督病人每天做一定量的活动锻炼评价：患者活动自如电解质紊乱（生化结果示.低钾）

预期目标：血钾恢复正常多摄取含钾高的食物，如：香蕉、柑橘、柳橙、葡萄、葡萄柚、西红柿汁、西瓜、小黄瓜、菠菜、包心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉汤、咖啡、蛋、运动饮料、全麦面包等。医师会给予适当药物治疗，如：口服钾离子制剂、静脉注射钾离子等，以补充血中钾离子含量。评价：血钾恢复正常焦虑预期目标：患者焦虑和恐惧消失，保持舒畅心情和积极心态。向病人进行疾病相关知识的教育，向其说明本病反复发作的特征对患者进行思想开导和精神安慰，耐心地与患者沟通向患者介绍一些本病经治疗取得不错效果的例子，以增加患者信心评价：焦虑消失，积极配合治疗。睡眠型态紊乱预期目标：睡眠达到生理需要给病人创造安静舒适的休息环境睡前可洗个热水澡，或喝杯热牛奶必要时可遵医嘱给予药物评价：睡眠好。（1）脊柱的功能训练：可以让患者坚持3次俯卧，每次30min，嘱患者适当做俯卧撑、斜撑、背部伸展等活动，坐立或站立时保持挺胸收腹的习惯，每天2-3次，练习背靠墙站立，以保持良好的姿势。在缓解期，个别患者因疼痛卧床不起，不愿活动，可督促其进行脊柱、髋、肩、膝关节的锻炼。（2）颈椎运动：头颈部左右侧屈、前倾、后伸，左右旋转，保持颈椎的正常活动度。（3）晨僵锻炼：患者出现晨僵时，在床上缓慢活动双髋双腿，转动颈部双肩，进一步活动躯干全身

强直性脊柱炎康复操出院宣教1、指导患者养成良好的生活习惯，每天需要谨慎而不间断进行体位锻炼，减少或避免引起持续性疼痛的体力劳动。2、定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱变曲的一个好措施。出院宣教3、每月复诊一次，肝肾功能、血常规、尿常规等，复诊时带上病历及以往相关检查单。4、口服药知识宣教（请注明药物名称及用法用量）5、出院后自我监测，病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。