诊断学基础-症状学 问诊课件

诊断学基础-

绪论、症状学绪论

诊断学在临床医学中的地位和作用诊断学的定义：是论述诊断疾病的基础理论,基本技能和基本方法的一门学科,它是基础医学与临床医学的桥梁课,是临床各科的基础.中、西医在诊断疾病时有不同特点。

问诊：包括一般项目，主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经和生育史及家族史。2检体诊断：

体征是指医生在体格检查中发现的异常表现。如杂音、罗音等。视、触、叩、听、嗅3实验诊断4心电图检查5X线诊断6影像诊断临床诊断的步骤问诊体格检查实验室检查其他检查根据结果综合分析诊断.学习诊断学的目的、方法与要求目的掌握诊断方法。方法课堂完成理论知识的认知，实验室手法的练习。要求(书中四项)第一篇症状学

疾病的症状很多，症状是诊断疾病的重要线索和依据。常见症状发热疼痛呼吸困难咳嗽与咯痰咯血恶心与呕吐呕血与黑便腹泻黄疸抽搐意识障碍第一节发热正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。口测法、腋测法、肛测法，现在常用腋测法.正常体温为36.1~37ºC。[病因]1.感染性发热2.非感染性发热[发生机制]

（一）、感染性发热 各种病原体所引起的感染，不论是急性、亚急性或者慢性，局部性或全身性，均可导致发热。如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。其机制是由于病原体的代谢产物或其毒素，作用于单核细胞而释放出致热源，从而导致发热。（二）、非感染性发热1.无菌性坏死物质的吸收2.抗原-抗体反应3.内分泌与代谢障碍4.皮肤散热减少5.体温调节中枢功能失常6.植物神经功能紊乱[临床表现]1.临床分度以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为:低热37.1~38ºC中等度热38.1~39ºC高热39.1~41ºC

超高热41ºC以上3.热型与临床的意义：

稽留热弛张热

间歇热不规则热

1)稽留热

体温持续于39~40℃左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1℃。

2)驰张热

体温在39℃以上，但波动幅度大，24h内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平（如最低时低于正常水平则称为消耗热）。3)间歇热

高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）持续1日乃至数日，反复发作。

4)不规则热发热无一定规律。由于抗生素、解热药与激素的广泛应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外，热型也和个体反应有关，年龄、营养状况均可影响热型，故应进行具体分析。伴随症状发热时的伴随症状有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。

发热伴寒战发热伴肌肉酸痛发热伴疱疹发热伴头痛、昏迷问诊及检查要点

疼痛疼痛是临床常见的症状,是许多疾病的先兆信号,也是病人就医的主要原因．[发生机制]任何刺激，达到一定的强度，造成组织损伤都能引起疼痛。疼痛的刺激物成为止痛物质，包括k+、H+组胺、缓激肽等。疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型．

1．皮肤痛

2．内脏痛

3．牵涉痛

4．深部痛胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感，因而在粘膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉等常引起胃肠痛；骨骼肌疼痛

是由于缺血、坏死、出血、结缔组织鞘膜撕裂、注入刺激性液体及长时间收缩等所引起；常见的疼痛（1）头痛（2）胸痛（3）腹痛头痛头痛通常是指头颅内、外各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病所产生的牵涉性痛以及头部神经痛。头痛是一个常见症状，大多无特异性，且经过良好，如急性感染所致的头痛，常随原发病的好转或痊愈而缓解。少数疾病如偏头痛、三叉神经痛等，因其特殊临床表现而有诊断意义。1.颅内疾病（1）颅内感染性疾病（2）颅内血管疾病（3）颅内占位性病变（4）颅脑外伤（5）其他2.颅外疾病（1）骨疾病（2）神经痛（3）颞动脉炎（4）五官病变3.全身性疾病（1）急性与慢性全身感染（2）心血管疾病（3）中毒（4）中暑（5）其他4.神经官能症（二）、问诊要点1.头痛的特点2.头痛的伴随症状1.头痛的特点（1）头痛发生的缓急（2）头痛的部位（3）头痛的性质（4）头痛的程度（5）头痛发生时间与规律（6）激发、加重或缓解头痛的因素2.头痛的伴随症状（1）伴体温升高（2）伴剧烈呕吐（3）伴剧烈眩晕（4）伴神经精神症状（5）伴视力障碍（6）伴癫痫发作（7）伴神经官能症症状胸痛胸痛主要由于胸部（包括胸壁）疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛是一个常见症状，但胸痛的剧烈程度不一定与病情相平行。（一）、病因1.胸壁疾患2.肺脏疾患3.心脏疾患4.其他原因5.腹部疾病（二）、问诊要点1.发病年龄2.胸痛的部位3.胸痛的性质4.胸痛的诱发与缓解因素5.胸痛的伴随症状6.其他有关病史腹痛腹痛是临床上最常见症状之一。系由腹部或腹外器官疾病所引起，可为急性或慢性。急性腹痛的临床特点是发病急、病情重和变化快，许多内科、外科、妇产科疾病均可引起急性腹痛，其中属外科范围者临床习惯称为“急腹症”。慢性腹痛起病缓慢、病程长，或由急性起病后转变为迁延性（或间歇性）。腹痛病变性质可为器质性，亦可谓功能性。（一）、病因1.腹膜炎症2.腹腔脏器炎症3.空腔脏器梗阻或扩张4.脏器扭转或破裂5.腹膜或脏器包膜牵张6.腹腔内血管梗阻7.化学性刺激8.中毒与代谢障碍9.肿瘤压迫与浸润10.胸腔疾病的牵涉痛11.神经精神因素12.其他急性腹膜炎

Acuteperitonitis（二）、问诊要点1.疼痛的部位2.疼痛的性质与程度3.诱发、加剧或缓解腹痛的因素4.既往腹痛史5.腹痛的伴随症状（1）伴急性高热、寒战（2）伴黄疸（3）伴血尿（4）伴休克（5）伴呕吐（6）伴腹泻（7）伴柏油样便（8）伴血便第二节意识障碍病因颅脑疾患脑血液循环障碍颅内占位性病变颅脑外伤癫痫临床表现觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷意识模糊问诊要点既往史及其诱因意识障碍发生的缓急伴随症状检查要点一般检查心血管检查确定意识障碍的类型和程度神经系统检查瞳孔脑膜刺激征对怀疑服毒病例，取残留可疑毒物、尿液、呕吐物、洗胃液等作毒理学分析。第三节抽搐病因颅脑疾病感染外伤脑血管疾病肿瘤原发性癫痫先天性脑发育障碍核黄疸感染缺氧代谢障碍临床表现全身性抽搐局限性抽搐问诊要点既往史、发作诱因及诊疗经过伴随症状伴体温升高伴高血压伴脑膜刺激征伴有或无意识障碍伴肢体瘫痪者伴角弓反张、牙关紧闭、特殊苦笑面容发作前有高热检查要点神经系统检查实验室及器械检查当临床上提示抽搐是全身性疾病所致时，应根据需要选择检查项目，除血、尿常规外，还有血液生化（尿糖、尿素氮、肌酐、电解质等）、血气分析、肝肾功能、内分泌、毒物分析、心电图等检查。第五节呼吸困难呼吸困难(dyspnea):是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现用力呼吸`张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动`端坐呼吸`发绀辅助呼吸肌也参与呼吸运动,并有呼吸频率`深度及节律的异常.（一）病因(1)呼吸系统疾病肺脏疾病呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸廓活动障碍膈肌运动受限(2)心脏病重度心功能不全(3)中毒尿毒症，吗啡中毒，糖尿病酮症酸中毒(4)血液病重度贫血，高铁血红蛋白血症(5)神经精神因素缺氧，一氧化碳中毒，出血，肿瘤压迫，外伤，癔病。（二）临床表现（1）呼吸系统疾病吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难心脏病中毒性疾患血液系统疾患神经精神系统疾患成人型呼吸窘迫综合症（2）心脏病（3）中毒（4）血液病（5）神经精神疾患（三）问诊要点发病情况发病诱因伴随症状（四）检查要点观察呼吸频率、深度与节律、呼吸类型注意咽、喉及胸部体征实验室及器械检查血、尿、痰常规检查。需要时可作血气分析以了解患者酸碱平衡状态及缺氧程度。X线胸片，必要时作体层摄片，观察气管、大支气管腔有无扭曲、变窄或阻塞等。有指征时作支气管纤维镜、心电图检查。肺血管造影、放射性核素肺扫描，对肺栓塞、肺肿瘤的诊断有一定的帮助。胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治疗的双重意义。第六节咳嗽与咯痰咳嗽(cough):是机体的一种保护性反射动作.咳痰(expectoration):是借助咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象.[病因]1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中枢神经因素[发生机制]各种刺激下，冲动由迷走、舌咽、三叉神经传入咳嗽中枢引起咳嗽，与此同时将呼吸道内的分泌物或异物排出。（二）问诊要点咳嗽的性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽出现的时间与节律咳嗽的音色痰的性质与痰量伴随症状伴发热伴胸痛伴哮喘伴呼吸困难伴体重减轻伴咯血（三）检查要点着重心、肺检查实验室及器械检查痰细菌学检查（涂片、培养、动物接种）胸部X线透视及摄片检查血液、生化、支气管纤维镜检查等视情况而定。第七节咯血咯血(hemoptysis):指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出.咯血与呕血的鉴别见表1—1(P12)。（一）病因支气管疾病支气管扩张症肺部疾病肺结核肺炎肺癌心血管疾病肺水肿（心衰）其他（二）问诊要点病史青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性左房室瓣狭窄、先天性肺囊肿等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男性病人，多系慢性支气管炎，亦应警惕支气管癌的可能性。有结核病家族史或与肺结核病人有密切接触史者，需考虑肺结核。咯血量及其性状（1）大量咯血（2）少量咯血（3）痰中带血咯血的伴随症状伴发热伴胸痛伴呛咳伴皮肤粘膜出血伴黄疸伴进行性消瘦（三）检查要点排除口腔、咽、鼻等部位出血及呕血体格检查实验室及器械检查痰检查可发现结核菌、真菌、原虫、肺吸虫卵、癌细胞等。有指征时可作钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原皮内试验。凝血检查可明确出血性疾病的诊断。常规作胸部X线平片检查，必要时作体层摄片与反复摄片。支气管造影对支气管扩张的诊断帮助甚大。疑为先天性心脏病，需作超声与右心导管检查。纤维支气管镜检查对原因未明咯血的诊断帮助甚大，并可在直视下行活体组织检查作病理学诊断。第八节黄疸黄疸的类型、病因（一）、溶血性黄疸（二）、肝细胞性黄疸（三）、阻塞性黄疸（一）、溶血性黄疸1.病因（1）先天性或与遗传因素有关的溶血性贫血（2）获得性免疫性溶血性贫血（3）非免疫性溶血性贫血（二）、肝细胞性黄疸1.病因2.临床特点（1）常有乏力、倦怠、食欲不振等症状，严重病例有出血倾向。（2）肝功能试验阳性。（3）血清结合胆红素与非结合胆红素均增加。Spidernaevi（三）、阻塞性黄疸1.病因（1）肝内性阻塞（2）肝外性阻塞2.临床特点（1）血中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神经末梢，引起皮肤瘙痒；刺激迷走神经，使心率减慢。（2）血清结合胆红素增多，结合胆红素与总胆红素比值>40%。（3）粪便中粪胆素减少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），致粪色变浅或呈灰白色。（4）尿中尿胆原排泄量减少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），但尿中胆红素阳性，尿色深。问诊要点发病年龄既往史、发病原因或诱因病程及黄疸特点伴随症状伴寒战、高热伴腹痛伴消化道出血伴肝肿大伴胆囊肿大伴脾肿大伴腹水伴恶病质检查要点皮肤视诊实验室检查器械检查超声检查第十节恶心与呕吐恶心(nausea)：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感，常为呕吐的前期表现。呕吐(vomiting)：是胃的反射性强力收缩，能迫使胃内容物经口急速排至体外。（一）病因反射性呕吐咽刺激胃原性肝、胆、胰等腹膜疾病呼吸系统疾病循环系统疾病其他中枢性呕吐中枢神经系统疾病脑血管疾病、常见的有高血压脑病、脑出血、椎-基底动脉供血不足等中枢神经感染颅内高压症其他药物或化学性毒物的作用其他（二）问诊要点注意呕吐发生时间、诱发因素及与进食、饮酒、药物、精神因素等的关系呕吐特点呕吐的剧烈程度及呕吐物的性状呕吐的伴随症状伴剧烈头痛伴眩晕及眼球震颤伴皮肤苍白、出冷汗、血压下降伴急性发热伴剧烈腹痛伴黄疸伴贫血、水肿、食欲不振及尿的异常改变（三）检查要点实验室及器械检查呕吐物检查包括外观、量、有无胆汁及混有血液。针对性地做白细胞分类计数、尿及大便常规、血生化、脑脊液常规等检查。怀疑呕吐与消化道疾病有关者须作X线胃肠钡餐、超声或（和）纤维胃十二指肠镜检查。顽固性呕吐而未能排除颅内占位性病变者，作颅脑超声、脑电图、放射性核素脑扫描、脑血管造影等检查，有指征时还可作脑部CT检查。第十一节呕血与便血呕血:食管`胃`十二指肠`肝脏`胆系或胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出，称为呕血(hematemesi。便血：消化道的出血经肛门排出体外，称为便血(hematochezia)。（一）病因消化系统疾病食管疾病胃十二指肠疾病肝胆道疾病胰腺疾病血液病急性传染病其他（二）临床表现（三）问诊要点发病年龄发病季节诱因呕血方式既往史个人史伴随症状伴慢性节律性上腹痛、反酸，出血后疼痛伴黄疸伴皮肤粘膜出血伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张伴左锁骨上窝淋巴结肿大伴寒战、高热（四）检查要点确定是否为上消化道出血失血量的估计测量体温、脉搏、呼吸与血压伴随体征实验室及器械检查血常规、血细胞压积，有指征时作凝血机制检查。有指征时作肝、肾功能测定。诊断未明者，可作急诊纤维胃十二指肠镜检查，或在出血停止两周后作X线胃肠钡餐检查；疑为肝、胆道、胰腺疾病可作超声检查。（补充内容）腹泻（一）病因急性腹泻急性肠疾病急性肠道感染细菌性食物中毒急性中毒植物性动物性药物与化学毒物急性全身性感染其他变态反应性疾病内分泌疾病药物副作用慢性腹泻消化系统疾病肠原性胃原性胰原性肝胆原性全身性疾病内分泌代谢障碍疾病过敏性其他原因神经官能症（二）临床表现急性腹泻慢性腹泻（三）问诊要点发病季节及流行病学调查发病情况、诱因及缓解因素、病程及诊疗经过既往史与个人史伴随症状伴重度失水伴发热伴里急后重伴皮疹伴关节痛或关节肿痛伴明显体重减轻伴腹部包块进食数小时内呕吐、腹泻、腹痛（四）检查要点伴随体征直肠指检实验室与器械检查血液检查尿常规检查粪便检查消化与吸收功能试验胃肠钡餐及钡剂灌肠造影纤维结肠镜检查第二篇问诊第一节问诊的重要性问诊(inquiry)：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。问诊中去粗取精、去伪存真。曾患过的疾病，以及过敏史等。第二节问诊的内容

(一)一般项目

(二)主诉：病人感觉最主要的疾苦和最明显的症状和体征也是本次就诊最主要的原因。(三)现病史：是病史中的主体部分，包括以下内容1.起病情况2.患病情况3.主要症状特点4.病因与诱因5.病