病历书写规范化课件

病历书写的规范化一、病案的重要性（P2）二、病历书写的基本规则与要求（P3-12）三、住院病案书写的统一名称（P13-15）四、住院病历的书写格式与要求五、病程记录的书写格式与要求（P16-22）六、化验单的张贴七、医嘱八、病案首页的填写要求（P23-29）九、门诊病历和门诊处方的规范性书写十、住院病历评分标准（P30-32）1一、病案的重要性病案的概念—病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图形、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病案是患者疾病发生、发展、诊断和治疗情况的系统记录，是临床医生根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案也是帮助判定法律责任的重要依据。23、各种记录必须有完整的日期，按“年、月、日”方式填写。上午AM、下午PM，中午12时为N。零时MN。4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号、页码等）。46、诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病在最后。疾病诊断名称的书写形式尽可能包括病因+部位+临床表现+病理（肿瘤病人）。初步诊断与最后出院诊断不一致时，应用红笔在初步诊断的左下角写修正诊断，并注明日期及签名。出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同67、凡药物过敏者，应在病历的过去史写上过敏药物的名称。(本次住院在首页、以前的过敏药物在过去史写)8、主治医生必须在病人住院48H内对住院病历、首次病程记录进行审阅并签名。并在死亡记录、死亡病历讨论记录、出院记录（小结）签名。抢救记录需有参与抢救的主治医生或以上人员审核签名79、手术病人的病历，应由经治医生在手术前书写术前小结，术前应有患者和家属签手术同意书。手术后应由术者24小时内完成手术记录，记录如由第一助手书写，必须有术者签名。10、书写各项记录结束时应用正体字签全名，并应清楚易认。上级医生有责任审查下级医生书写的病历，修改时用红笔注明日期、签名，并保持原记录清楚可辩。811、病历的各张记录单、检查结果报告单、张贴单必须及时填写姓名、住院号、病区、床位等。12、化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目。特殊检查报告单应分门别类，另纸粘贴。（各种化验、检查报告单应在报告发出24小时内贴回病历）。结果异常者用红笔标记。915、患者出院前要求核查所有的化验单、影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全才归档。16、对各种有创伤性的检查和治疗，输血和自费贵重药品的使用，都要求患者或直系亲属的签字同意后方可进行。并有知情同意书。1117、因抢救危、急患者，未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6H内补记，并加以说明。18、实习生、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构的医务人员审阅并签名。12三、住院病案书写的统一名称1、完整病历—指实习生书写的大病历2、入院记录—指住院医生在病人住院后写的记录133、病程记录—第一次病程记录不能写“首记”或“病情记录”，只写：“病程记录”。有具体时间⑴交班记录：交班医生书写交班记录的名称。⑵接班记录：接班医生书写接班记录的名称。⑶转出记录：转出科经治医生记录的名称。⑷转入（接收）记录：接收科经治医生记录的名称⑸术前小结：手术前经管医生、手术医生书写的手术指征及术前准备工作落实情况。⑹术后记录：病人术后第一次病程记录。14⑺阶段小结：住院超过一个月，经治医生总结病情的名称。⑻会诊讨论记录：指科内、院内、院外的会诊记录名称。⑼抢救记录：病人抢救过程的记录。⑽死亡记录：病人死亡后，记录诊断、治疗、抢救、死亡经过的名称。⑾上级医生查房记录：主治或以上医生查房的记录*以上记录的名称，应在病程记录纸中央注明，均不用另立专页。153、一般病人每1~2天记录一次，危重病人应随时记录，并注明时间。慢性病及恢复期1~2次/周。手术病人术后首次病程记录须在患者术后即刻完成，并连续记录术后三天的病情，其间必需有上级医生查房记录（—5分）4、主治医生首次查房记录应当在入院48小时内完成，（内容包括补充的病史、体征，诊断依据分析及诊疗计划等），以后至少每5天（病危每天、病重3天）应有一次上级医生查房记录，另立标题。（内容包括查房医生的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。并有查房医生或同级医生签名）175、医生轮换、转科时必须完成交接班记录。

交班：将病人的重要病情及注意事项介绍给接班医生，同时也写明上级医生或本人计划进行而未来得及进行的诊疗操作；

接班：复习全部病历的治疗情况，进行体格检查，将接班情况扼要记录。

交班记录在交班前完成、接班记录在接班后24H内完成。186、病人住院期间需要转科，必须有转科记录及接收记录。转出科：转出科前完成，包括病历摘要、诊断、转科理由及目前治疗情况，有上级医生签名；转入科（接收）：转入后24小时内完成，简要记录转科前的病情、转科原因、以及转到本科的问诊、检查和诊疗意见等。有上级医生签名7、死亡病历讨论记录需另立专页，表格式纸填写，必须有上级医生签名。198、手术前总结、手术记录需另立专页，用表格式纸填写。病程记录中的术前小结应记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、方式、麻醉方式、注意事项等，应有术者看过病人的记录。9、更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容具体。化验、检查结果异常要记录及处理。2010、危重病人应签发病危通知，抢救病人有抢救记录（应有病危医嘱、病程记录、家属签名）。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医生人员姓名及专业技术职务。

抢救记录需要由参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。2111、各种诊疗性操作（胸穿、腰穿、纤维镜、宫腔镜、各种造影术、置起博器等“有创性”）病程必须有记录，同时在首页的手术名称项目也要填写清楚、并有知情同意书。12、病程记录及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察。22首次病情记录的书写格式与要求：首次病情记录是指患者入院后，由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成的一次病情记录，首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断、诊疗计划等，住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。示范举例：病程记录2002-04-02，10：30患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，在发2天”于今天上午收入本区。

24（一）

病例特点：1、中

年女性，慢性病程，近2天复发。2、

反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热、咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。3、入院体检：T38℃，BP120/75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿啰音。

25症状，胸片多见上肺结核

病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现位反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。27（二）

诊疗计划1、

完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套。血沉，痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部B超。

2、

必要时作纤支镜及肺CT。3、

抗感染治疗（应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。4、观察病人咯血量警惕大咯血的发生。主治医生/住院医生

28（1）各类住院手术；⑵各类麻醉，如全麻、腰麻、硬外麻、联合麻醉、术后镇痛等；⑶特殊检查或治疗：各类穿刺（如腹穿、胸穿、腰穿、骨穿、锁骨下静脉穿刺、肝穿、肾穿）；各类内窥镜（如鼻窦镜、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜、支纤镜、鼻咽镜、胃镜、肠镜等）；各类造影术；尸体解剖（同意或不同意）；输血；特殊药物治疗（如化疗药、造影剂、贵重药品、自费药品等）；放疗；内置材料（起博器、支架）；外周置入中心静脉导管；30八、病案首页的填写要求1、必须按规定逐项填写。要求准确、详细、保证质量。涂改太多要重抄。2、凡列有方格的项目，均应在方格填写数字。3、不能缺项，过敏药物（写具体名称）和血型不须用红笔填写。确实没有的项目可写“无”或“/”。4、门（急）诊诊断（指病人在住院前医师所确定的诊断）以入院通知单的诊断为依据。5、入院诊断：指病人在住院后，主治医生第一次检查所确定的诊断，只写主要诊断。326、出院诊断；指病人在住院期间医师确定的最后诊断（与病历的修正诊断）或最后诊断一致。⑴主要诊断的选择对健康危害最大花费医疗精力和费用最多住院时间最长⑵其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。检查结果不应写在首页，例如：“OT时间延长、HAA阳性等”。

33⑶疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。34

诊断符合情况：根据后者与前者比较后的结果判断⒈符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符和相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。⒉不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。⒊不肯定：指要对比的诊断是以症状、体征或检查发现代替或是疑诊，因而无法做出比较。35⒋临床与病理：病理诊断与出院主要诊断相符合的标准如下：出院诊断为肿瘤，病理诊断无论良、恶性均视为符合。出院诊断为炎症，病理诊断是特异性或非特异性感染视为符合。病理诊断与临床前三诊断中之一相符计为符合。病理诊断与出院前三诊断中之一不相符合计为不符合。36首页填写的有关问题：1、首页的填写必须做到有项必填，不得空项，确实没有的项目可填“无”或“/”，方格内填数字。2、每份病历须由病区指定的医生、护士进行质控，并在首页规定的位置签名。有质量问题需找质控人员。质控日期由质控医生填写，护理等级由质控护士填写。3、凡是产科病人需填产科分娩婴儿记录表。4、凡是肿瘤病人，有放疗或化疗的均需填写肿瘤治疗记录表。5、有过敏的药物，其药名无需用红笔写，无过敏药物可用蓝黑笔填“未发现”。376、血型请在方格内填数字，如未查填5（其他）。Rh分型如果未做请在方格内用“-”表示。（新版本为“9”）7、如医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。8、三级医生均需在首页签名。(一级医生=住院、进修，二级医生=主治医生，三级医生=科主任、（副）主任医生）。每一级别均应有一位医生签名。如果该病历无主治医生签名，则三级医生应在主治医生栏目中签名并负起相应责任。同样，如果该病历中无一级医生签名，则二级主治医生应在住院医生栏目中签名并负起相应责任。38十、住院病历评分标准⒈住院病历环节质量：⑴手术科⑵非手术科⒉住院病历终末质量：《广东省病历书写规范》P117-120

39乙级病历：共14项(单项否决项目)⑴首页3项未填写⑵传染病漏报⑶体格检查遗漏系统或阳性体征⑷缺必要的专科或重点检查⑸抢救病历无抢救记录⑹无转出、入记录⑺缺死亡讨论记录⑻择期手术缺术前小结⑼病情较重或难度较大的手术缺术前讨论⑽缺出院（死亡）记录⑾主要诊断相关的辅助检查报告单（如病理等）⑿缺整页病历记录造成病历不完整⒀特殊检查（治疗）同意书或患者（近亲属）签名⒁缺手术同意书或患者（近亲属）签名40丙级病历：共4项(单项否决项目)⑴主要疾病漏诊

⑵麻醉记录单

⑶手术记录

⑷缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录……）41

说明：