骨穿、腰穿和三腔管(章卫平)课件

骨髓穿刺术

第一部分

一、适应证各种白血病的诊断、治疗效果观察。多种血液病诊断，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病、血小板减少性紫癜、恶组、MDS等。用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等。三、术前准备了解、熟悉病人病情。与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。器械准备：骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。四、方法2.采取体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位髂后上棘穿刺四、方法3.消毒与麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉4.固定穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5厘米，胸骨穿刺约1.0厘米四、方法6.抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器，用适当的力度抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1-2ml做细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许后再抽取骨髓液。四、方法7.制备涂片将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张8.加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯，左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2分钟后，再用胶布加压固定骨穿方法小结1.选择部位2.采取体位3.消毒麻醉4.固定长度5.穿刺手法6.抽取骨髓7.制备涂片8.加压固定五、注意事项骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免溶血。送检骨髓液涂片时，应附送2-3张血涂片。穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛，穿刺过深，以免穿透骨板而发生意外。五、注意事项穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针，应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。白血病骨髓液中含有大量幼稚细胞，极易发生凝固，因此抽取骨髓后应立即涂片。常用于检查脑脊液性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。用于鞘内注药物进行治疗者。测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。一、适应证二、禁忌证可疑颅高压、脑疝可疑颅内占位病变休克等危重病人穿刺部位有炎症三、术前准备了解病情，作必要的体格检查。与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。器械准备：腰椎穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。1、选取体位患者侧卧，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽，婴幼儿可由助手固定此体位。

四、方法2、确定穿刺点两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突，取此线下位椎间隙。第3、4腰椎间

四、方法四、方法4、穿刺手法左手拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，针尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持针身水平位或稍向头侧方向继续进针。当针头穿过韧带，有阻力减低感，再缓慢进针到突破感时，提示已到蛛网膜下隙。将针芯缓慢拔出，使脑脊液自动流出。四、方法8、Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。方法是在初步测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。压迫颈静脉后，脑压迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，为梗阻阴性.施压颈静脉后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完合阻塞。颅内压增高者禁做此试验。腰穿方法小结1.选取体位2.确定部位3.消毒麻醉4.穿刺手法5.测量脑压6.留脑脊液7.消毒固定8.Queckenstedt试验（必要时）颅内压明显增高者，休克、濒危或局部皮肤有炎症或颅后窝有占位病变时禁忌。放液时如压力过高，用针芯堵在针孔处，使脑脊液慢慢滴出，以防脑疝。穿刺过程中患者如有呼吸、脉搏及面色改变等立即停止，并作适当处理。五、注意事项三腔二囊管简介

具有三腔通道的橡皮管和两个胶质气囊组成侧管与胃气囊相通，为压迫胃底用中间管腔与胃管末端相通，经小孔开口可向胃内注入药物或抽出胃内容物另外一侧管与食管气囊相通，为压迫食管用管长1m，管内的近端在45cm、60cm和65cm处标记，分别标明管端是45－>贲门、60－>胃中部、65－>幽门之距离，借以判断气囊所在的部位一、适应证肝硬化门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血患者二、禁忌证昏迷、不合作的病人非食管静脉曲张破裂出血病人三、术前准备了解病情，作必要的体格检查。与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。器械准备：三腔二囊管、液体石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳2把、砂袋或牵引瓶（盛水200-300ml），宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架及手套、纱布、绷带等。操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。四、操作方法患者半卧位，清洁患者鼻腔。认真检查三腔二囊管有无破裂、阻塞。测双囊气体量：胃气囊200～300ml，食管气囊100～200ml三腔管远端与气囊表面涂液体石蜡润滑，用注射器抽空三腔管气囊内气体，夹闭导管。从鼻孔插入三腔管，至咽喉部时嘱患者作吞咽动作，至刻度60～65cm时，抽出胃内容物四、操作方法向胃气囊充气200～300ml，压力50～60mmHg,反折弯曲部，用止血钳夹紧将三腔管轻轻提拉，感到有中等阻力（胃气囊压迫胃底贲门处），宽胶布固定食管气囊充气100～200ml，压力30～40mmHg，用止血钳夹紧（食管气囊压迫食道下端静脉）250g-500g重力在床头通过滑轮进行牵引。胃管连接于胃肠减压器上，了解止血是否有效。三腔二囊管压迫止血小结1.半卧体位2.检查管子3.抽气夹管4.插管方法5.充气测压6.牵引固定五、注意事项插管期间密切观察体温、脉搏、呼吸、血压情况（0.5～1小时测量一次）。定时抽取胃液观察有否继续出血，如有血压下降、脉搏弱、出冷汗症状，应立即测气囊压力（2～4小时测压一次），以维持气囊内有效压力。注意三腔管有无漏气及滑出。如气囊内压力偏低，再注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。如三腔管脱出，食管囊阻塞喉部应立即放气抢救。五、注意事项注意口腔清洁，减少细菌繁殖机会。防止口腔内的积血和分泌物吸入气管引起并发症。避免压迫部位缺血坏死，每12～24小时放气一次，每次放气30分钟，放气完毕继续充气牵引。放气前先解除牵引，先放食管囊内气体，再放胃囊的气体，将三腔管向胃内送入少许，以免引起压迫性溃疡。五、注意事项压迫时间一般为72小时，如有继续出血可适当延长压迫时间。出血停止24小时后，在放气状态下观察24小时，如无出血才可拔管拔管时先放牵引，将气囊的气体抽净，口服石蜡20ml，随后慢慢将管拔出医师资格考试实践技能考试考站考试项目分值（分）考试时间(分钟)第一站笔试病史采集15371126病例分析2215第二站操作体格检查20401324基本操作技能2011第三站多媒体心肺听诊题1423

15题24影像（X，CT，B超等）题12题22题32心电图题13题23医德医风2合计