居民健康档案规范讲座课件

公共卫生服务健康档案管理规范讲座

主要内容概念意义建档对象

档案内容建档方法档案保存档案更新档案使用建档工作流程建档基本要求档案考核指标档案推荐模式表格填写说明为何建立健康档案及意义健康档案是自我保健不可缺少的医学资料，它记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。通过比较一段时间来所检查的资料和数据，你可发现自己健康状况的变化，疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下一步医疗保健的决策。如高血压病人根据血压值的变化，就能较好掌握控制血压的方法；糖尿病病人可了解血糖变化的规律，使病人对自己的病情变化做到心中有数。有些病人对某种药物接连发生过敏反应，这一情况记入健康档案，就可提示再就医时避免用这种药物。去医院看病，给医生诊治疾病也带来很大的方便，医生看到有些检查已经做过，就可避免重复。不仅为病人节约了医疗开支，还减少了病人因检查所带来的麻烦和痛苦，而且为病人的早期诊断、早期治疗提供了条件。万一病人在某些场合发生意外，也可根据健康档案资料判断病情，给予及时正确的处理。为自己建立健康档案是一件既简便又有价值的事情，如果你过去未重视这方面的工作，那么从现在开始积累和保存好你的医疗检查资料，逐渐完善你的健康档案。常住人口居住半年以上的户籍及非户籍居民

＊中国公民

＊在本辖区内居住

＊居住半年以上重点人群0～36个月儿童孕产妇老年人（≥65岁）慢性病患者重性精神病重点疾病疾病高血压糖尿病艾滋病结核病精神疾病建档内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录基本信息表（二）个人基本信息基础信息

＊身份识别信息

＊社会特征信息基本健康信息

＊药物过敏史＊既往史

＊家族史＊遗传病史

＊残疾情况身份识别信息姓名编号性别年龄血型身份证号常住类型本人电话社会特征信息民族婚姻状况家庭住址联系人姓名联系人电话职业文化程度工作单位医疗费用支付方式药物过敏史只指药物过敏药物有广义药物和狭义药物之分植入物过敏如人造血管不属药物过敏狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品家族史遗传史直系亲属三代有家族性聚集发生有遗传倾向

＊遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病

＊具有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高

＊目前已发现的遗传病超过3000种，估计每100个新生儿中约有3～10个有各种程度不同的遗传病

残疾情况视力残疾听力残疾言语残疾

肢体残疾智力残疾精神残疾健康体检的内容一般健康检查生活方式健康状况疾病用药情况健康评价等一般状况体质指数（BMI指数）体质指数（BodyMassIndex，BMI）是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI是一个中立而可靠的指标

中国成年人身体质量指数

轻体重：BMI<18.5健康体重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想的体重指数是22

生活方式脏器功能口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)体检辅助检查（二）中医体质辨识健康问题住院治疗情况主要用药情况非计划免疫情况健康评价健康指导健康档案的建立谁来建？＊专业预防保健人员：防预专干、妇幼专干＊卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员＊社区和村卫生室医师怎么建？＊辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检＊入户调查＊疾病筛查……档案的保存保管条件要求：＊具有必需的档案保管设施设备＊防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求＊指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作目标要求＊保证健康档案完整、安全

方法：＊医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放＊农村地区可以家庭为单位集中存放保管＊有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案

服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性

服务要求（二）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档服务要求（三）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理

考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案居民健康档案封面

填表的基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯数字书写数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改

填表的基本要求（二）凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写

选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字填表的基本要求（三）涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)

居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码

各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面