危重讨论-脑出血课件

危重病人讨论

神经外科三病区邓燕、高洁、冯小惠内容大纲病史汇报问题讨论0102基本资料患者：28床，刘时兰，女，46岁管床医生：周一管床护士：曾珍珍入院时间：2016-07-18

入院诊断：脑出血恢复期2016.7.18

13：07入院已行气管切开，神志昏迷，双侧瞳孔D=2.5mm，光反射减弱。全身多处有红疹，会阴部肿胀明显。查体：右上肢肌张力高，余肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。2016.7.1819：12诊疗经过C2016.7.1813：25解少量透明粘液状大便（请消化内科会诊：1.行抗感染治疗；2.加用司连康、致康胶囊）

全身肌张力高，双侧瞳孔D=3mm，光反射减弱遵医嘱泵入德巴金泵，肌肉注射氯丙嗪针25mg间断肌张力高伴右上肢抖动，大汗淋漓。遵医嘱肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥钠，静脉推注咪达唑仑，鼻饲奥卡西平，持续泵入德巴金泵等对症处理。背部、颈部红疹减轻，臀部仍有红疹。尿道口白色分泌物会阴擦洗、呋喃西林膀胱冲洗等常规处理诊疗经过C2016.7.192016.7.21—2016.7.232016.7.26会阴部肿胀减退行高压氧治疗诊疗经过C2016.7.282016.7.31—间断肌张力高伴右上肢抖动遵医嘱肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥钠等对症处理。2016.8.62016.8.9臀部大面积红疹，表面有脓点--脓疱--结痂双料喉风散局部通风、干燥、神灯照射2016.8.16—2016.7.282016.8.1辅助检查C2016.7.182016.8.32016.8.11—颅脑CT：右侧额颞叶血肿较前吸收胸部CT：双肺坠积性炎症；右侧胸腔积液颅脑CT：右侧额颞叶血肿较前吸收；双侧半卵圆中心多发腔梗超声检查：双侧胸部少量胸腔积液颅脑CT：右侧额颞叶血肿较前吸收胸部CT：双肺坠积性炎症较前吸收；双侧少量胸腔积液辅助检查2016.7.182016.8.11粘液便2016.7.18粪便检验颜色黄色性状粘液便见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸虫病红细胞阴性肠道下段炎症（如结肠炎、菌痢）及出血可见红细胞。白细胞++++肠炎时白细胞小于15个/高倍视野；急性细菌性痢疾时大于15个/高倍视野。虫卵阴性隐血（OB）+消化道疾病引起出血时，如消化道溃疡、胃肠道肿瘤、炎症等，大便OB呈阳性消化道少量出血，红细胞被分解破坏以至显微镜下不能被发现，故称为隐血（OB）全身肌张力高伴右上肢抖动治疗用药奥卡西平片苯海索片普拉克索片德巴金缓释片氯丙嗪片美多芭氯消西泮7.18-7.21300mg

Q12h2mg

Tid0.125mg

Tid0.5gTid25mg

Q12h7.21-7.28----0.25mg

Tid0.25mg

Tid1mg

Tid7.28-7.31----0.375mg

Tid0.375mg

Q12h0.25mg

Qd37.31-8.16600mg

Q12h--0.5mg

Tid--1mg

Tid护理难点及重点皮肤的护理肌张力高的护理预防感染呼吸道的管理营养支持的观察及护理2问题讨论ProblemDiscussion危害持续的肌张力增高和痉挛状态可导致永久性的关节挛缩畸形，从而造成患者终生残废。肌张力分级改良的Ashworth分级标准0级：正常肌张力。1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。

肌张力分级2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。

3级：肌张力严重增加:被动活动困难。

4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动

脑出血后发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍(PAID）是以呼吸急促、血压升高、心动过速、发热、多汗、躁动等为临床特征的综合征。这种综合征多见于重型颅脑损伤和蛛网膜下腔出血后，少见于颅内出血、缺氧、脑肿瘤和脑积水。

诊断标准诊断，即必须符合下列标准中的五个:严重的脑损伤(脑出血)后，1、体温≥38.5℃；

2、脉搏≥130次/min；3、呼吸频率≥20次/min；4、收缩压≥140mmHg；5、躁动；6、多汗；7、肌张力障碍；并且在排除其他原因的情况下，上述症状每天发作1次，连续3d以上。

不良后果高代谢、高血压、心肌坏死、肺水肿;间接导致颅内压增高、血-脑屏障破坏、诱发脑水肿，加重脑缺血和坏死，有助于增加致残率和死亡率。

药物治疗（推荐用药）一线药：

吗啡（镇痛、抑制呼吸、降低血压和减慢心率的作用）

加巴喷丁、苯二氮卓类等。

二线药：

溴隐亭、可乐定、巴氯芬预防（偏瘫肢体肌肉分期）软瘫期（2—3w）痉挛期拮抗期早期良肢位的摆放有助于预防四肢肌张力高！预防问题2对于肛周湿疹我们如何治疗与护理？问题讨论麻疹：斑丘疹为主，颜色鲜红，压之退色，大小不等，直径2～5mm，稀疏分明荨麻疹：起病较急，常突然发生，为限局性红色大小不等的风团，可自然消退1423病因

肌力下降，卧床时间较长大小便失禁，植物神经功能紊乱体质虚弱，病程长肛周的皮肤长期受到碱性液体的刺激系统疗法局部疗法联合疗法药物治疗光疗法局部氧疗电吹风物理治疗皮下分离式肛周皮肤切除缝合术肛周皮肤树叶状切除术手术治疗治疗达克宁散剂粉末状广谱抗真菌制剂对革兰阳性球菌和杆菌具有抑制作用保持皮肤干燥保护皮肤和抗真菌感染药物贝复济喷雾喷雾剂喷洒创面，干后形成一层生物膜起到保护创面的作用促进修复和再生改善局部血液循环

加速创面愈合药物百多邦软膏干性和湿性感染部位清洁不油腻能控制金黄色葡萄球菌，链球菌等微生物生长繁殖抗菌效果好药物康惠尔泡沫贴有效吸收渗液却不易与创面形成粘连外层能阻隔水分和各种微生物侵入，提供理想的湿性愈合环境，不但能维持细胞的存活，还能调节和刺激细胞的增殖药物联合治疗参考文献[1]赵辨．中国临床皮肤病学[M]．南京：江苏科学技术出版社，2010：715—731．[2]胡晓燕，谢正秀．大便失禁的研究概况与护理进展[J]．国外医学：护理学分册，2000，19(12)：555—558．[3]朱儒红．食管癌及贲门癌术后早期肠内营养病人的护理[J]．护理研究，2006，20(3B)：671．[4]杨春玲，赵玉敏，张春燕．ICU患者腹泻相关因素的调查分析[J]．中华护理杂志，2004，39(11)：868—869．[5]夏志洁．57例ICU易患真菌感染病人的回顾性分析[J]．中国危重病杂志，2000，20(9)：54J4．[6]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994：137．[7]李雨农．中华肛肠病学[M]．重庆：科学技术出版社重庆分社，1990：432．[8]李怀英．无极膏治疗腹泻致肛周湿疹效果的观察[J]．临床护理杂志，2011，10(4)：28—29．[9]柯泽春．氧化锌软膏治疗危重症患者肛周皮肤损伤89例效果观察[J]．齐鲁护理杂志，2011，17(19)：121—122．[10]王晓亮，韩茂娟，张青．氧化锌软膏联合湿润烧伤膏治疗压疮35例效果观察[J]．齐鲁护理杂志，2009，15(1)：103．[11]陆菊珍，李雪华，杨润．电吹风联合美宝湿润烧伤膏预防重症监护室腹泻病人肛周湿疹的效果[J]．全科护理，2012，10(2)：397—398．[12]吴勤．美宝湿润烧伤膏在压疮治疗护理中实践[J]．中国医学研究与临床，2007，5(5)：83—84．2016-08-102016-08-142016-08-16护理问题3问题讨论为什么基底节区易发生出血？出血后患者为什么会出现“三偏征”？脑出血分类基底节区出血：壳核出血是最常见的脑出血（约占50%-60%）、丘脑出血、尾状核出血脑干出血：脑桥出血、中脑出血、延脑出血（约占脑出血的10%）小脑出血：约占10%脑叶出血：约占脑出血的5%-10%脑室出血：约占3%-5%解剖出血部位表现基底节三偏征及病侧凝视丘脑意识障碍和偏瘫起病，丘脑性失语（语言慢，重复语言），容易发生脑疝脑叶颅高压、脑膜刺激征、相应部位的神经功能障碍脑桥轻交叉瘫及病侧凝视重起病急，危重，多迅速死亡。四肢瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、高热，呼吸改变小脑后枕部头痛、频繁呕吐、眩晕、眼震、小脑性共济运动失调脑室不同程度意识障碍、严重者四肢瘫，去脑强直不同部位脑出血临床特点基底节区（内囊）出血

最常见的出血部位，典型表现为“三偏征”:偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严重者会出现昏迷、优势半球受损（失语）解剖引起三偏症的原因

由于内囊前支和膝部有运动神经纤维通过，后支有感觉神经纤维和视、听放射纤维通过，也就是说，我们所感知的各种外界刺激及大脑皮层下达