血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断课件

血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断病例汇报患者，邹XX，女，24岁主诉：发热、咳嗽1周，头痛4天现病史：患者无明显诱因下出现发热、咳嗽伴头痛，体温最高40度，咳少量白痰，出现头晕、头痛，有时伴有恶心。于2013年5月16日首次入院。既往史：否认既往病史及药物过敏史辅助检查r-谷氨酰转移酶140IU/L，白蛋白:31g/L，肌酐:35umol/L、葡萄糖:6.2mmol/L，余肝肾功能指标大致正常。血常规：白细胞:3.90×10^9/L、中性细胞%:70.4%ESR35mm/h，C-反应蛋白:62.8mg/L血结核抗体（-）T-spot：A抗原20/B抗原10风湿全套（-）CD3+:70.1%、CD4+:24.0%、CD8+:28.8%、CD4+/CD8+：0.83影像学检查头颅MR：未见明显异常影像学检查初步诊断血行播散型肺结核上中下/上中下涂阴进展期初治，结核性脑膜炎给予HPREZ抗结核治疗、地塞米松、免疫治疗、余对症支持治疗辅助检查回报2013.7.19CSF培养：分枝杆菌培养阳性（1个菌落）治疗前治疗5个月治疗前治疗5月问题1结核病的分型？血行播散性肺结核的定义血行播散型肺结核是结核分枝杆菌(以下简称结核菌)一次或反复多次进入血液循环,造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和临床表现者称为血行播散型肺结核,造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。问题2血行播散型肺结核的临床分型？发病机制此病属于原发后结核病,婴幼儿、儿童及青少年往往是原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于原发结核病的近期,也可数十年后发病,成人亦可见于继发性肺结核病基础上。在免疫力低下时如糖尿病患者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺,单叶甚至某个肺段的血行播散型核病灶。进入肺静脉后,经左心、体循环可达全身多脏器结核病灶(脑、脑膜、肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等)。腹腔残留结核病灶中的结核菌,进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变。临床表现症状急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现；呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等,此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。体征可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核（如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应症状及体征。问题3血行播散型肺结核的胸部影像学特点？X线胸片早期呈弥漫网织状阴影,发病两周后出现细小结节状阴影,大小形态基本一致,两肺广泛分布,多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影。胸CT表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者CT可见斑片状、纤维条索状和/或空洞阴影、伴纵膈和/或肺门淋巴结肿大、伴不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。辅助检查痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅30%左右。T-spot其它检验包括血常规、结核杆菌TaqMan-PCR、PPD皮试、抗结核抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义鉴别诊断伤寒细支气管肺泡细胞癌败血症肺转移癌热带嗜酸性粒细胞增多症矽肺结节