科主任例会课件

科室质控数据的采集和分析2017.02.172目录1.评审要看哪些数据2.数据的采集和分析3.“质控平台”的作用43.单病种管理：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染（体现规范诊疗）4.重症医学（ICU）质量监测指标（体现医院急危重症收治能力）5.合理用药监测指标（医院执行力）6.医院感染控制质量监测指标（医院执行力）61．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。

国家卫计委依托《医院质量监控系统》等数据上报系统，收集汇总三级综合医院病案首页数据，并以此作为考核的重要依据和方法。

对于医生来说，电子病历首页填写的重点和难点是出院诊断，包括主要诊断的选择、次要诊断的排列、出院诊断对应入院病情的填写。72015年1.Ⅱ型糖尿病占住院患者总数的比例8.40%

2.脑梗赛占住院患者总数的比例7.12%

3.冠心病占住院患者总数的比例6.93%2016年1.脑梗塞占住院患者总数的比例6.20%

2.冠心病占住院患者总数的比例5.49%

3.Ⅱ型糖尿病占住院患者总数的比例4.48%序号住院重点疾病1急性心肌梗死2充血性心力衰竭3脑出血和脑梗死4创伤性颅脑损伤5消化道出血（无并发症）6累及身体多个部位的损伤7细菌性肺炎（成人、无并发症）8慢性阻塞性肺疾病9糖尿病伴短期与长期并发症10结节性甲状腺肿11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12前列腺增生13肾衰竭14败血症（成人）15高血压病（成人）16急性胰腺炎17恶性肿瘤术后化疗18恶性肿瘤维持性化学治疗我院上报市卫计委的统计数据3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。8

上报意识强能详细、客观描述事件发生的过程。报告人科主任

及时了解事件经过，对报告进行审核，判定级别、提交。组织讨论、分析，制定对策。

。1.早期干预、早期控制，早期预警。

2.对频发事件或发生率异常升高事件，组织讨论分析（必要时做根因分析）

3.修订相关制度、流程

访谈职能科室93.2.1.1

B

C

B

3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。

【C】

1、有开具医嘱相关制度与规范。

2、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

1、医嘱制度。

2、职能科室督查、总结、反馈、整改及效果评价记录。

随机抽取重症抢救病案10份，查看医嘱合格情况，计算医嘱合格率。

1、访谈上述科室护士长、医师、护士对模糊医嘱、口头医嘱、有疑异医嘱的执行流程。2、抽检病历，不规范医嘱：××科长期医嘱：蛋白粉30mgtid鼻饲，温水冲调2-3次；“依血压调滴数”；“约束性保护”等…….。3.医务科、护理部将其作为最近一次考核内容，对考核成绩合格与否，有相应处理措施。

访谈医护沟通抽查病历11医院运行基本监测指标、质量与安全管理指标汇总表（医管科2017年×月）医院运行基本监测指标质量与安全管理指标目标值产科妇科骨外一科骨外二科泌尿外科普外一科普外二科神经外科血管外科耳鼻喉科口腔科眼科工作负荷门诊量出院人数手术例数三四级手术例数≥20%

工作效率平均住院日<12实际使用病床数

实际病床使用率

床位周转次数

治疗质量死亡例数危重患者抢救例数危重患者抢救成功率医疗质量与安全管理指标手术后并发症例数非计划重返手术室例数住院超过30日患者例数住院超过30日患者上报率100%输血申请单合格率100%不良事件报告例数多学科联合会诊

职能部门通报的质控指标1.病源结构、病种变化2.有无化疗及危重症转科患者3.医技检查等待时间3.临床路径、单病种的管理1.危重症及疑难患者的占比?2.并发症及非计划再次手术?3.多学科诊疗衔接?4.医疗纠纷？12医院效率医疗质量技术水平管理水平1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3．近五年住院天数有降低趋势。评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于

1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。4.5.7.4【C】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。⑵有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。4.5.7.5【C】

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（★）1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有主管部门监管。【B】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。13名称目标值我院近3年平均值参考值（省人民）医院感染发生率≤5%2.5%≤4%医院感染漏报率≤20%18%≤20%抗菌药物治疗前病原学送检率＞30%20.8%＞30%清洁手术切口感染率≤1.5%0.5%≤1.5%导管相关泌尿道感染发病率≤3‰1.12‰≤2‰呼吸机相关肺炎发病率≤6‰6.48‰≤5‰导管相关血流感染发病率≤3‰0.78‰≤3‰手卫生依从性≥70%60.9%≥70%4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）抗菌药物病原学送检率3.81%/年导管相关泌尿道感染发病率1.29‰/年（留置尿管患者人数386，留置尿管3884天，平均置管天数10天，感染人次5例）2017年院感质控指标14访谈、科室质控查检表1.职能科室的指标要求？2.科室预防导尿管相关尿路感染质控措施及监管佐证？3.临床医生、护士对留置尿管后病原学送检的相关规定知晓？《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》4.职能科室日常督导检查的佐证？5.科室的质控分析报告。

患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入要进行尿液培养检查。15项目考核内容考核目标考核办法共性指标门诊患者抗菌药物处方比率4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）1、每月提取相关数据进行通报2、每月各科室至少抽取2份病历，外科系统抽取6种Ⅰ类切口手术，各3份病历进行病历点评，评价用药合理性3、把合理用药作为全院医师考核的重要指标，抗菌药物管理工作组定期组织医务处、药剂科、院感、质控等有关部门对抗菌药物使用率及使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防应用使用率及使用时间和处方点评结果进行分析，检查全院抗菌药物使用的合理性。对违反抗菌药物使用规定的行为及时予以纠正，并与所在科室、个人的考核挂钩。

4、对严重不合理或异常使用抗菌药物的科室或个人例会通报并公示。5、对临床使用数量不正常的药物，将限定采购数量，必要时停止该药在医院的临床使用。是否存在医师越权使用应用特殊级抗菌药物是否有用药申请或会诊使用更换停用抗菌药物在病历中是否有记录和分析病原学送检率非限制类限制类特殊类用药是否与药敏结果相符外科系统Ⅰ类切口预防用药抗菌药物使用率规定的七类手术术后用药平均疗程Ⅱ类切口术后用药平均疗程术前给药时机是否正确出血量＞1500ml或手术时间＞3h者术中未增加1次用药抗菌药物使用强度（AUD）内科系统抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（AUD）无原