加强质量安全管理-2015-07-16课件

加强质量安全管理

做好质控台账资料一、质控概论二、质控组织三、质控台账资料四、质控指标五、质控举例一、质控概论

什么叫医疗安全？医疗机构在诊疗活动中，医务人员因违反医疗法律、法规、规章、规范及技术指南等行为，导致患者受到人身损害，称之为不安全因素。什么叫质量管理与控制——质控用专业手段对医疗服务全过程施行的动态管理，叫质控。一、质控概论质控的手段以信息化为基础，通过检查、培训、会议、辅以填写报表等做法，得到质控的结果。质控的信息反馈及结果运用，是质控的最终目的，是持续改进的第一步。质控管理是P、D、C、A循环管理原理的集中体现，是医院管理、科室管理的缩影，也是第二周期等级医院创建的核心要素。因此，熟悉并掌握质控的理论、质控的目的、质控的方法、是每一个医院管理者的基本功、必修课。二、质控组织

医院管理是指院、科二级管理。“院级管理”主要承担领导职能、负责顶层设计、明确办院方向，建造核心管理团队，掌握全局、适应变化。“科级管理”主要承担管理职能、执行医院的计划、制度、规范、解决问题，保持稳定、持续改进。院领导通过职能科室对全院实施有效管理

二、质控组织1.院级质控组织——各类质量管理委员会①医疗质量管理委员会②病案质量管理委员会③药事管理委员会④设备管理委员会⑤输血管理委员会⑥院感管理委员会⑦医学伦理委员会二、质控组织院长是院级医疗质量管理组织的第一责任人。委员会以红头文件的形式确认。委员会应制定工作制度和职责。每季度活动一次，并做好记录。

二、质控组织3.质控组织活动方式①医院各类质量管理组织每季度活动一次。在院长的主持下，通过召开会议的形式，对本季度相关工作进行回顾、梳理、讨论、找出问题、制定措施、持续改进。下一季度质控活动时，首先通报、分析、持续改进的成效。②科室质控小组每月活动一次。在科主任的主持下，通过召开会议的形式，对本科相关工作进行回顾、梳理、讨论、找出问题、制定措施、持续改进。下一月质控活动时，首先通报、分析、持续改进的成效。

三、质控台账资料

1.医务科台账2.科室台账（1）7个质量管理委员会（3）其他台账（2）专项质控台账三、质控台账资料1.医务科台账（1）7个质量管理委员会医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医学伦理委员会的台账资料由医务科管理；药事管理委员会的台账资料由药剂科管理；设备管理委员会的台账资料由器械科管理；输血管理委员会的台账资料由输血科管理；院感管理委员会的台账管理资料由院感科管理。药事、设备、输血、院感委员会的台账资料，医务科应协助管理。三、质控台账资料医务科医学伦理委员会病案质量管理委员会医疗质量管理委员会药事管理委员会器械科院感科输血科药剂科设备管理委员会输血管理委员会院感管理委员会协助管理三、质控台账资料1.医务科台账（2）专项质控台账①中医元素、优势病种②抗菌药物临床合理应用③临床路径、单病种质量管理④危急值管理⑤二类技术管理、手术分级管理、手术审批⑥新技术、新项目管理⑦重点专科、特色专科建设管理⑧医疗差错、医疗纠纷、投诉、接待、处理、评析⑨不良事件报告、医疗隐患排查、安全教育⑩科室质控督查三、质控台账资料2.科室台账①科务会记录本②科室质量管理小组活动记录本③业务学习、三基考试登记本④医师值班、交班本⑤病例讨论登记、记录本⑥医疗差错、不良事件、医疗投诉登记本⑦“三好一满意”活动登记本⑧病员座谈会登记记录本⑨抗菌药物分级管理、手术权限管理台账资料⑩危急值、临床路径（单病种管理）、中医元素、优势病种管理、新技术、新项目、科研、论文登记本⑪规划、计划、总结四、质控指标

1.数量指标住院总床日、出院病人数、门诊病人数、业务收入、住院病人平均费用、门诊病人平均费用、床位使用率（85~93%）四、质控指标2.质量指标①入出院诊断符合率≥95%②手术前后诊断符合率≥95%③病房危重病人抢救成功率≥85%④急诊危重病人抢救成功率≥80%⑤临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%⑥无菌手术切口甲级愈合率≥97%⑦无菌切口感染率≤0.5%⑧麻醉死亡率≤0.2%⑨门诊病历书写合格率≥90%⑩门诊处方合格率≥98%⑪甲级病历率≥90%，无不合格病历⑫院内感染率≤10%，感染漏报率≤10%四、质控指标3.效率指标①择期手术患者术前平均住院日≤3天②平均住院天数≤9天（二级医院）；≤10天（三级医院）③床位周转次数四、质控指标4.其他指标①抗菌药物临床合理使用比率≤20%（门诊），≤60%（病房），≤30%（预防），D、D、D≤40②药占比≤50%（二级医院）③成分输血率≥95%④B超、CT检查阳性率≥70%⑤疾病编码、手术编码选择正确率100%⑥临床路径的入径率、完成率达标⑦各种报告单、报告时间达标五、质控举例1.病案质量（甲级病历≥90%，无不合格病历）主治医师是病历书写质量的第一责任人。健全医、科、院三级病历质控网络。出院病历，主治医师每份必查，科主任查阅病历的30%，院病历质控组织每月抽查。五、质控举例病历质控六要素：①基本格式、基本原则必须遵守②项目内容有项必写，绝不遗漏③病史、体检、诊断、病程记录是质控之要点④18项重度缺陷牢记在心⑤时间节点严把严控⑥三级查房、病例讨论是内涵质量的核心五、质控举例2.门诊病历（书写合格率≥90%）①检查住院病历中的门诊病历②按门诊病历书写标准进行质控③病历首页有项必填，特别是药物过敏史不能遗漏④加盖医院印章、标注XX科⑤时间书写：X年X月X日，急诊病历精确到X时X分⑥年龄书写：XX岁，婴幼儿精确到