慢性肾衰竭中医诊疗方案

慢性肾功能衰竭治疗方案

一.诊断：

⑴疾病的诊断

1.中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗

术语疾病》(GB/T16751.1—1997)o

2.西医诊断标准:参考《肾脏病》(王海燕主编，第2版，人民

卫生出版社，1996年)和美国肾脏基金会2002年制定的K/DOQI《慢

性肾脏病临床实践指南》(王海燕，王美，译。慢性肾脏病与透析临

床实践指南二，人民卫生出版社，2005)o

症状:有慢性肾脏疾病史，如食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦

怠、乏力、嗜睡等。

体征:当一个病人的系统受损时，就有系统的体征。如水肿、贫

血、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等。，应

考虑这种疾病的可能性；

经肾活检或损伤标志物检测证实的肾损伤或910微滤过率(GFR)

持续＜60ml/min/l.73m223个月。肾损伤的标志包括蛋白尿、尿

试纸或尿沉渣异常或肾影像学检查异常。

(2)疾病阶段的诊断

1.代偿期：肾单位受损50%以上(gfr50-80ml/min),血肌酊维持

在133-177umol/l,无临床症状。

1

2.失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常50%(GFR50-

20ml/min),血肌酊186—442UM0I/L,出现乏力、轻度贫血、厌食

等临床症状。

3.力竭期：血肌酎升至451-707umoi/L,患者出现贫血和代谢

性酸中毒；钙磷代谢紊乱；电解质紊乱等。

4.尿毒症期：血肌酎达到707umoi/L,肌醉清除率在10ml/min

以下，酸中毒症状明显，全身症状严重。

(3)证候诊断

本病可分为正虚证和邪实证。临床上多表现为虚实夹杂证。

L实证和虚证：

①脾肾气虚证：

症状:乏力、气短、懒言、厌食、腰酸膝软。

症状:腹胀，大便澹烂，口淡，不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

②脾肾阳虚证：

症状:畏寒、肢冷、乏力、气短、懒言、厌食、腰酸膝软。

症状:腰部冷痛，腹胀，大便腐烂，夜尿多，舌淡有齿痕。脉搏

微弱。

③气阴两虚：

主要症状:神疲乏力，腰膝酸软，口干咽燥，心烦发热。

症状:夜尿多，舌淡，有齿痕，脉沉。

④肝肾阴虚：

症状:头晕、头痛、腰膝酸软、口干咽燥、心烦发热。

2

症状:大便干燥，小便黄少，舌红少苔，脉细或细。

⑤阴阳两虚：

主要症状:畏寒肢冷，五心烦，口干咽燥，腰酸膝软。

症状:夜尿多，大便干燥，舌淡有齿痕，脉沉细。

2.邪实证：

①湿浊证：

主要症状:恶心呕吐，四肢沉重，食欲不振。

症状:腹胀，口粘，舌苔厚腻。

②湿热证：

证候:恶心呕吐，沉重嗜睡，厌食，口干口苦。

症状:腹胀，口粘，舌苔黄腻。

③水气综合征：

综合征:水肿，尿量少。

综合征:心慌、气短，甚至不能平躺。

④血瘀证：

证候:面色晦暗，腰痛。

症状:皮肤错钉，四肢麻木，舌紫暗或有瘀点，脉涩或细。

⑤浊毒证：

主要症状:恶心呕吐，口中有氨味，厌食，皮肤瘙痒，尿量少。

症状:嗜睡、嗜睡、气短、不能平躺。

二、治疗方案：

⑴辨证治疗口服中药汤剂和中成药

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中医辨证治疗主要针对慢性肾功能衰竭代偿期、失代偿期和衰

竭期患者。根据中医辨证原则，结合标实证加减药物，加减药物不

超过3味。根据中成药的成分，医生应注意药物之间的相互作用，

避免重复用药，并根据患者的具体情况使用。

1.虚实夹杂证

(1)脾肾气虚证

治法:健脾补肾。

推荐方药：香砂六君子汤。党参20g、黄芭30g、白术15g、山

药20g、茯苓15g、山茱萸12g、何首乌15g、砂仁(下背)12g、陈皮

15等。

中成药:金水宝、白令胶囊、海昆沈曦胶囊等。

(2)脾肾阳虚证

治法:温补脾肾。

推荐方药:加味石皮饮。白术15克、茯苓15克、党参20克、

草果12克、淫羊蕾15克、山茱萸12克、熟地15克、菟丝子20克

等。

中成药:金水宝、白令胶囊、海昆沈曦胶囊、尿毒清颗粒等。

(3)气阴两虚

治疗:益气养阴

推荐处方:参芭地黄汤。黄黄30克,山茱萸12克，太子参20

克,生地15克，山药20克，茯苓15克，牡丹皮12克，何首乌15

克，菟丝子20克等。

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中成药:肾炎康复片、金水宝、白令胶囊等。

(4)肝肾阴虚。

治疗:滋补肝肾。

推荐方药:六味地黄汤。山茱萸12g、熟地20g、山药20g、茯

苓15g、牡丹皮15g、女贞子12g、墨旱莲20g、白芍15g、泽泻15g、

枸杞子15g等。

中成药:金水宝、白令胶囊等。

(5)阴阳两虚

治疗:阴阳补。

推荐剂量:地黄饮子。肉桂(焙)10克，淫羊蕾15克，山茱萸12

克，熟地15克,茯苓15克，泽泻15克，山药20克,女贞子12克,

墨旱莲20克，熟附子9克(先炒)等。

中成药:金水宝、白令胶囊、尿毒清颗粒等。

2.实证与邪证

(1)湿浊证

治法:祛湿化浊。

药物:五苓散、茯苓、猪苓、泽泻、半夏12g、白术15g、陈皮

15g、砂仁12g、砂仁15g(下)等。

中成药:海昆沈曦胶囊、尿毒清颗粒等。

(2)湿热证

治法:清热利湿。

5

药物：黄连温胆汤、半夏、陈皮、黄连12g、黄苓12g、大黄

15g、枳实15g、竹茹12go

中成药:黄葵胶囊等。

(3)水气综合征

治法:行气利尿。

药物：五皮汤、猪苓15g、泽泻15g、茯苓15g、大腹皮15g、桑

白皮9g、意松仁20g等。

中成药:海昆沈曦胶囊、尿毒清颗粒等。

(4)血瘀证

治疗:活血化瘀。

药物:桃红四物汤、丹参15g、桃仁10g、当归15g、红花12g、赤

芍15g、紫茎泽兰12g、田七3g等。

中成药:阿魏酸哌嗪片等。

(5)浊毒证

治疗:排浊排毒。

药物:加味大黄甘草汤，大黄12g,甘草3g。

中成药:尿毒清颗粒等。

(2)肠内给药疗法

根据病情，中药保留灌肠，生大黄(下背)15-30g,附子10g,燃牡

蛎50g,蒲公英50g,甘草6g等。可给药，水煎200毫升，温度保持在

37-38℃o病人会完全排便，侧卧。操作者用石蜡油润滑管端，慢慢插入

肛门约5-8cm,用胶带固定，松开。一般一天一次，体质尚可，危重患

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者一天两次即可，疗程5-7天。或者每隔一天一次或者一周两次。也可

用大肠水疗仪、中医结肠透析机等设备治疗。

(3)其他疗法。

(1)根据病情可选择中药离子导入、中药萎陷(腰)、中药透入疗

法(双肾俞)、艾条灸(关元)、穴位贴敷(双肾俞、双足三里、双涌

泉)、耳穴压丸(心、肾、神门、皮质下)、拔罐(督脉、背部膀胱经)

(2)针灸疗法:主要穴位:关元、三阴交。穴位:热积膀胱加中脱、

膀胱俞、阴陵泉、命门火衰加命门、肾俞、百会、气滞血瘀加太冲、

亚溃疡、血海。

(4)内科基础治疗

包括治疗原发病和消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正

电解质紊乱、纠正低血容量、心力衰竭、解除尿路梗阻等。参见

《肾脏病》第三版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008年)。

(5)护理

1.饮食护理:优质低蛋白饮食，低盐低脂低磷饮食。

2.生活护理:小心生活，休息放松，避免风寒。

3.情绪护理:保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

第三，优化

(1)对于晚期慢性肾功能衰竭浊毒患者，大黄甘草汤：大黄12g,

甘草3g,冲剂，每日一剂，每日一次，可保持气机升降有序，改善

恶心呕吐，促进食欲。(2018)

7

(2)用科室配制的养血止痒方(生地、当归、川茸、赤芍、防风、

麻黄、蝉蜕、地肤子、苦参)将上述药物研成粉末，过筛。每次洗澡

用开水将药粉浸泡10分钟，然后根据每个人的耐受程度将水温调至

42-45℃,露天浸泡30分钟，每天一次，一个月为一个疗程。继续

药浴，每月末进行瘙痒程度和量化评分，直至药浴持续3个月。

(2017)

(3)充分发挥中医治疗特色，应用科室配制的防生清降浊汤(葛

根12g,大黄9g,黄连6g,半夏6g,紫苏叶9g,陈皮6g,白术

12g,菟丝子12g,茯苓15g,党参15g,甘草6g,干姜9g,黄黄

15g)o)水煎，早晚各180ml；大黄牡汤(生大黄15克，熟附子6克,

煨牡蛎30克，蒲公英15克，益母草12克，丹参15克)煎成200毫

升，温度调至37-38℃,滴入直肠，每周5次。(2016)

(4)增加中医特色治疗。

人体主要通过肾脏、肠道、皮肤排出毒素，导致肾衰竭。增加

肠道毒素的排泄，可以减轻肾脏的负担，延缓慢性肾衰竭的进展。

直肠具有丰富的毛细血管系统，药物通过直肠直接吸收，而不通过

胃肠道吸收，可减少药物对胃肠道的刺激，减轻恶心、呕吐等不适,

增加中医治疗的依从性；慢性肾功能衰竭患者，采用中药直肠滴注：

选用排浊解毒中药，银黄降氮灌肠配方:生大黄30g,牡蛎30g,蒲

公英30g,黄茜30g,丹参30g,槐花30go水煎300-400毫升，保

留灌肠30分钟，每日「2次。加水500毫升，煎200毫升。每次服

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30ml,加生理盐水100mL调温度至38~42℃保留灌肠，嘱患者保

持1小时，每日1次，3周为一疗程。(2015)

(5)增加相关中医操作。与去年相比，增加了隔物灸、中药虚脱

等外治法。关元位于脐下三寸，关系到全身的元气。肾俞穴位于第

二腰椎棘突下L5寸处，是肾的阴阳之根。隔姜灸(关元)能温补元

气，中药虚脱(双肾俞)能补肾阴阳,调理。(2014)

［疗效评估］

(1)评价标准:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国

医药科技出版社，2002)o

1.中医证候疗效评价

显效:临床症状积分下降260%o

有效:临床症状评分降低230%o

稳定:临床症状改善，评分下降＜30%。

无效:临床症状无改善或加重。

2.判断疾病疗效的标准：

显著效果：

(1)临床症状评分下降260%o

(2)内生肌酎清除率或肾小球滤过率增加220%o

(3)血清肌酎下降N120%；

以上(1)是必须的，可以判断(2)和(3)中的一个。

有效：

(1)临床症状评分下降230%o

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(2)内生肌酎清除率或肾小球滤过率增加210%o

⑶血肌酊下降210%0

以上(1)是必须的，12)、(3)有L项，可以判断。

稳定：

(1)临床症状改善，评分下降＜30%。

(2)内生肌酊清除率或肾小球滤过率未降低，或升高＜10%o

⑶血肌好无升高或降低＜10%o

以上⑴是必须的，可以判断⑵和⑶中的一个。

无效：

(1)临床症状无改善或加重。

⑵内生肌酎清除率或肾小球滤过率下降。

⑶血肌酎升高。

以上⑴是必须的，可以判断⑵和⑶中的一个。

⑵评价方法

1.中医主要症状评分表。

1

症状轻度（1分）中等（2分）严重（3分）

头晕，走路像个佣人，整

偶尔头晕，不影响活动和头晕较重，活动时发生，

愚蠢的天不缓解，影响活动和工

工作。休息安全。

作。

偶尔感到疲劳，程度轻休息也感觉疲惫无力，不

一般活动较弱，间歇性出

弱点微，不能承担劳动，能坚断出现，无法坚持日常活

现，免费支持日常活动。

持轻体力劳动。动。

早上腰酸膝软，跳动可腰酸，膝盖发软，不想走

腰膝酸痛腰酸腿软，下肢沉重。

停。路。

有时候手脚怕冷，不影响往往四肢怕冷，比一般人全身明显怕冷，衣服也比

冰冷的四肢

穿衣服，出现在风里。更明显，出现在夜间。普通人好。

胃口不好。味道不甜，食食欲不振，味觉不佳，食胃口不好，没有饥饿感，

戴娜

欲下降不超过l/4o欲下降l/4-l/2o食欲下降1/2以上。

干燥的晚上口干口干少液口干口渴

苦味早上口苦苦食不知味。嘴里又苦又涩

频繁作恶，一天4次以

觉得要呕吐每天驱邪1-2次每天驱邪3-4次

上。

频繁作恶，一天4次以

呕吐每天驱邪1-2次每天驱邪3-4次

上。

腹胀可以忍受，不影响饮腹胀，禁食缓解，饮食减

腹部胀满整天腹胀，不解，难忍。

食。少。

夜间尿量多色白，一夜两夜间尿量多色白，一夜夜间尿量多色白，一夜5

夜间排尿

次。3~4次。次以上。

假大便大便不定型，一天一次。大便不成形，一天两次。大便不成形，一天三次。

大便干结干大便，每天1行便秘结，两天一行。便秘结，几天一条线。

水肿早晨眼睑水肿眼睑和下肢水肿。全身水肿

中医主要症状疗效评价标准

主要症状有效率二（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分X