护理核心制度培训

护理查房制度

一、护理部行政查房制度

1.在分管院长领导下，由护理部全体成员、科护士长和部分护士长、被查

科室护士长以及护士代表参加。

2.每月组织二次，每次重点对一个科室进行。

3.检查内容为病区管理、护士排班、岗位职责、护士长对科室质量与安全

的控制、护理核心制度、应急预案、危重病人护理、专科疾病护理常规、技术操

作规程、医院感染控制、急救药品设备管理等落实情况。

4.检查结果现场向被查科室进行反馈，并提出改进意见或解决方法。

5.被查科室的护士长制定整改计划，及时进行整改。

6.护理部一个月后组织复查，其结果与绩效考核挂钩。

二、护理部业务查房制度

（一）全院护理业务查房

1.在分管院长领导下，由护理部主任、科护士长、院相关专业专科护士、

全院护士长、骨干护士、被查科室护理人员参加（值班人员除外）。

2.护理部每季度组织一次，由科室确定查房病例，选择专科危重症、专科

典型病例患者或新开展的新业务新技术治疗护理病例。科室提前一天通知护理

部。

3.查房程序按照护理部制定的查房标准和流程进行，护理部及科室做好查

房记录。

（二）科室护理业务查房

1.科室三级护理业务查房。护1长根据病区工作状态每周至少2次，科室

三级护理人员参加。查房有针对性和目的性，以考核护士对患者的护理质量、业

务素质、护理制度的落实等，同时以解决病人的护理问题为主，辅以教学。查房

可以由责任护士确定查房病例，准备相关资料，提出重点需要解决的问题按照护

理程序的方式进行；也可以由护士长根据当天查房目的和内容选择典型案例，通

过检查、提问、讲解的方式进行。查房内容包括：①病区晨间护理质量；②新入

院、危重、疑难、手术患者、特殊检查治疗患者、诊断未明确或护理效果不佳的

患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、压疮、自伤、导管滑脱、DVT等）高危

患者等；③新开展的治疗护理项目；④护理安全管理；⑤护理措施完成情况，

分析患者目前存在的护理问题，制定新的护理计划和措施，向患者交代有关的注

意事项等。科护士长每周定期参加病房三级查房并对病人护理给予指导。科室做

好有关查房记录。

2.医护同组查房.责任护士每周至少2次跟随本组包干病人管床医生查房，

进一步掌握所分管病人的病情进展与治疗措施，加强医护合作沟通，以便更好地

服务病人。责任护士做好跟医查房记录。

3.科室护理教学查房。每月1次，护士长或教学组长（或高年资责任护士）

主持，针对病人实际情况予以指导。低年资护士、新入科护士、实习生参加，并

做好记录。

所有业务查房，查房人员在查房过程中均应遵守保护性医疗制度，不要在病

床旁讨论病人的诊断、治疗、预后，发表分歧意见，有关讨论应在护士站进行。

护理疑难病历讨论制度

为了更好地解决疑难危重患者的护理问题，保证护理措施的落实，提高护理

质量，必须坚持疑难危重患者的护理讨论制度。疑难病例类型：疑难、危重、抢

救患者，新技术、新仪器的操作和应用，大手术、新开展手术术前讨论，科室未

收治过的个案病例，本专业疾病同时合并其他专科疾病等。

一、护士长必须做到对疑难危重患者的及时讨论，掌握患者的病情、诊断、

治疗、疾病的发展、转归及重点护理措施等情况。

二、涉及本专科疑难病例，护士长组织科内护理疑难病例讨论，并针对患者

的护理问题制订出详细的护理计划，保证疑难危重患者各项护理工作的落实，指

导低年资护士对疑难危重患者的护理，积累护理经验。

三、涉及多个专科的疑难病例，应及时向护理部申请院内讨论，申请科室应

将有关资料加以整理，并提供书面摘要。护理部确定相关专业专家参加，讨论由

中请科室护」.长或组长主持。

四、科护士长对管辖区域内的疑难危重患者应参与并指导疑难危重患者的护

理讨论。

五、护理部每季度组织疑难危重患者的护理讨论，对特殊病例，随时组织护

理专家进行分析、讨论，对临床护士提出指导意见，解决临床复杂疑难的护理问

题，提高护理质量。

护理会诊制度

一、单科会诊

1.对于本专科不能解决的护理问题，需要其他科室协助解决的，由护士长

或主管护师以上人员填写《护理会诊申请单》，通知会诊科室或会诊人员。

2.接到普通会诊申请单的科室，由护士长或护士长选派主管护师职称以上

护理人员进行会诊，并提出解决问题的方法，在24小时内完成。

3.急诊会诊可电话邀请后再补写会诊申请单，由护士长或当班护士进行会

诊，必须10分钟到达会诊科室。

4.会诊时必须事先做好准备，提交会诊申请的科室应将有关材料加以整理,

做出书面摘要，及时通知参加会诊的人员。会诊人员到达邀请科室后，听取责任

护士的汇报并查看患者，对患者进行系统的评估、讨论以找出专科的护理问题，

并提出会诊意见和建议。对一时难以解决的问题可以立项专门研究，并上报护理

部。

5.会诊结束后，由会诊人员在“护理会诊单”上填写会诊意见并签名。

6.会诊资料的管理采取一式两份，护理会诊单的原件放在会诊科室，复印

件送交护理部存档。

二、多科会诊

1.对于本专科不能解决的护理问题，需多科进行护理会诊的患者，应先向

护理部提出会诊申请，由护理部组织相关科室主管护师以上职称的护理人员进行

多科会诊。

2.填写《护理会诊申请单》，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由、需

要帮助解决的问题、邀请科室及人员等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长

签字，电话通知护理部，特殊情况下也可由会诊科室护士长主持，邀请有关人员

参加会诊，护理部派人参加。

3.护理部负责组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组

织有关护理人员进行护理会诊。

4.会诊地点常规设在申请会诊的科室。

5.会诊的内容和要求同单科会诊，参会人员要积极参与讨论，发生异议时,

主持人决定护理会诊意见和护理方案，最后主持人进行总结，

6.会诊资料的管理同单科会诊。

护理会诊人员的资质要求

一、具有主管护师及以上职称的护理人员；

二、有专科特长、临床经验丰富的护理人员；

三、担任护士长5年以上；

四、担任专科护士5年以上；

五、专科护理小组成员（压疮小组、糖尿病小组、造口伤口小组等）。

危重患者风险评估和安全防范制度

一、通过评估，了解危重患者的基本情况，制定适宜于危重患者的护理计划。

二、评估内容包括一般情况评估和根据病情选择评估系统。

三、评估病情变化风险应从以下几个方面评估：神经系统、呼吸系统、心血

管系统、营养或代谢系统、排泄系统、实验室检查等。重点观察有无猝死、出血、

昏迷、脑疝等危及患者生命安全的风险发生。

四、评估患者安全风险，范围包括：导管滑脱、坠床、烫伤、跌倒、压疮、

自伤等。

五、评估患者心理评估，如恐惧、愤怒、焦躁、悲伤等情绪

六、评估护理并发症，如口腔炎、肺部感染、泌尿系感染、院内压疮等

七、责任护士根据患者的病情对危重患者进行适时和动态的风险评估，患者

病情加重时，应行再次评估

八、严格按照护理级别按时巡视病人，严密观察病情变化，准确执行医嘱。

九、落实基础护理措施，定时翻身拍背，早期进行功能锻炼，预防护理并发

症。

十、妥善固定导管，拉好床栏，必要时用保护性约束。

十一、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因，营造安静舒适的休息

环境，避免强光、噪音等不良刺激

十二、护士长或N3级以上责任护士指导执行并落实相应的护理措施。

十三、护理部每月检查督导，将危重患者风险评估作为一项重要的护理质量

评价指标。

患者用药与治疗反应的观察、处置制度及流程

一、熟练掌握常用药物作用、副作用及不良反应。对易发生过敏的药物和特

殊人群如婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者应密切观察。

二、应用微量泵或特殊用药时应密切观察。如甘露醇、钙剂、吠塞米、西地

兰、化疗药物等应加强巡视密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用

药，逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。

三、定时巡视病房。根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮

疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

四、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确

用药。

五、发现给药错误时立即启动应急预案进行处理。

六、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。

七、加强药物与治疗反应的观察。经常巡视病房，了解和观察患者的用药和

治疗反应，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物、

婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强

沟通，注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应当班护士应做到：

1.立即停止药物的使用；

2.立即报告护士长同时报告值班医生；

3.根据医嘱进行处理情况，严重者应配合医生立即抢救；

4.落实相应的护理措施；

5.及时记录护理记录及抢救观察记录；

6.按要求填写药品不良反应监测报告表并上报药剂科。

7.发生输液反应时应将撤下的输液器形成密闭状态并用无菌治疗巾包裹标

明时间冷藏备检。

八、加强重点药物观察。

1.重点药物是指心血管系统药物、细胞毒化药物、抗菌药物、中枢性肌松

药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药。

2.重点药物使用前.：

(1)应掌握药物基本知识和不良反应等。

(2)询问患者药物过敏史及用药史，必要时监测生命体征。

(3)认真执行医嘱，严格执行三查七对制度，注意配伍禁忌。

(4)告知病人和家属将要使用药物名称、用法用量、可能出现的不良反应。

3.重点药物使用中和使用后：

(1)观察输液滴数，根据病情、年龄、药物性质、医嘱调整滴数。

(2)告知患者及家属不得刍行调节滴数，用药过程中如有不适及时与医护人

员联系。

(3)加强巡视，观察生命体征和用药反应，认真询问并听取患者主诉。

(4)必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班。

(5)患者出现用药不适或不良反应，应立即停药，及时通知医生采取有效措

施，遵医嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班，并填报不

良事件表上报护理部。

附：流程图

患者用药与治疗反应的观察、处置流程

输血全过程的血液管理制度

一、医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

二、输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

三、规定从发血到输血结束的最长时限。输血过程先慢后快。

1.红细胞类：应在离开冰箱30分钟内使用，4小时内输注完毕；

2.血小板：以患者能忍受的速度输注，输注速度可为l—6ml/min；

3.血浆：输注速度遵医嘱，最慢4小时内输注完毕；

4.白细胞：2小时内输注完毕。

四、制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

五、在血液输注过程中不得添加任何药物。

六、输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

七、输血全过程的信息应及时记录于病历中。

围手术期护理评估制度

一、评估围手术期患者的病情、护理需求、安全风险等，及时落实各项护理

措施，有利于手术病人的康复和安全。

二、围手术期患者评估的内容：

1.术前评估：包括评估病人生命体征、饮食、睡眠、排便、既往史、有无

慢性病史（高血压、糖尿病等）、有无长期服用抗凝血药物等；评估病人病情、

配合情况、自理能力、心理状况等；了解病人对疾病和手术的认知程度；女性病

人要询问是否在月经期；术前准备、手术部位标识落实情况C

2.术中评估：包括评估手术间环境和各种仪器设备的情况；了解病人术前

禁食、禁饮等术前准备落实情况、药品、物品带入情况；手术部位标识落实情况;

评估手术体位的摆放及皮肤受压情况、手术野皮肤消毒；注意手术过程中的观察

（体温、出血量、血液颜色、引流液及引流量）、手术需要的物品及合理放置等。

3.术后评估：包括神志、生命体征；重要脏器的功能；伤口情况；手术情

况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；疼痛及镇痛情况、各引流情况；自

理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况（药物的作用及副作用）；安全措施

落实（防坠床、防管道脱落）等。

三、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前1天全面完成，急诊手术患

者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外，手术室护士负责手术中病人

评估。

四、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告

并协助进行相应处理。

病区药品管理制度

一、病区药品一般管理

1.护士长为所在病区药品管理的第一责任人，督促科室药品管理。病区主

班护士负责每日药品的领用、保管和清理工作，指定专人每周（月）全面检查病

区药品。

2.根据药品种类与性质，注射类、口服药、外用药等有明显标识，标签应

规范、完整、清晰，并分区存放。内服药与外用药分开放置，静脉与胃肠药品分

区放置；外观相似（看似）、药名相近（听似）的药品分开放置，有特殊提示标

识；一品多规的应分开放置。

3.药品应贮存在光线好且易拿取的地方，性质不稳定的药品，如需避光及

低温保存的，按药品说明书合理存放和使用。口服药必须原瓶或原盒包装存放，

药瓶或药盒内不能混放不同规格、片型、颜色的药片。

4.药柜每周清理一次，包括清洁药柜、清点药品数量、检查药品质量及有

效期，发现过期药品及变质药品及时清理，并做好清点记录。对有效期在6个月

内的近效期药品，优先使用，避免过期。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或

涂改者，不得使用。

5.病区药品只能供应住院病人按医嘱使用，工作人员不得擅自挪作私用。

不得使用过期、变质的药品。

二、病区的药品基数管理

1.病区应根据专科病种的需要，经护士长、临床药师、专科主任或医疗副

主任审核，设定病区药品种类和基数，交药剂科、医务处、护理部审定并备案，

以便临床应急使用。基数药品的清单应一式四份，药剂科、医疗部、护理部、病

区各保存一份。

2.建立《药品管理登记本》，每周清理基数药品的种类、数量及质量，做好

记录并签名。

3.基数药品应定位定点、按药品分类摆放。

4.主班护士每日清理领取的药品，保持在规定的基数内，保证使用。

三、麻醉药品及精神类药品管理

1.麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神

药品管理规定》管理，麻醉药品及第一类精神药品应严格执行“五专”管理制度,

即专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；第二类精神药品专人

专柜加锁管理，且口服药品与注射类药品分柜放置。药柜外要有明确的标识：“麻

醉药品专柜”、“第二类精神药品注射药专柜”、“第二类精神药品口服药专柜二

2.建立《麻醉药品及一类精神药品清点使用登记本》，做好清点使用记录。

3.病区根据需要合理贮存基数，并制定严格的交接班制度，每班两名护士

清点、交接并双人签名，确保账物相符。及时凭麻醉药品专用处方补充基数。

4.麻醉药品及一类精神药品使用时，医生应开具医嘱及麻醉药品处方后方

可使用；使用时登记使用时间、病人姓名、床号、住院号、药名、规格、基数、

批号等情况，护士两人核对签名。如有剩余药液，须经第2人核实后方可销毁，

登记并双人签名。用后保留空安甑，任何人不得私自取用、借用。

5.麻醉药品、第一类精神药品注射剂使用后，认真查对空安甑批号并登记,

内容包括：日期、病人姓名、上次取药名称、规格、数量、批号，退回空安甑名

称、规格、数量、批号、退回人、收到人。回收使用麻醉药品、第一类精神药品

贴剂时，应当要求病人将用过的贴剂交回，并记录回收的数量。

6.对收回的空安甑，主管人员要保存好，计数管理，交药剂科统一处理，

并履行交接手续，并做好登记。内容包括：日期、销毁安甑名称、规格、批号、

数量、科室签名，患者停止使用麻、精一药品后，立即停止发药，将剩余药品无

偿交回药剂科。

四、急救车内药品管理

1.急救药品的种类和数量要确保满足专科急救需要，急救车外附急救车内

物品一览表，便于护士迅速取用。

2.急救药品必须按基数保存于急救车内，做到四固定（定人管理、定位放

置、定品种数量、定期检查），保证随时取用。

3.急救车应在指定区域或位置存放，方便使用，标识醒目，指定专人每周

清理1次，清理完后加封条管理，封条上注明日期、时间及责任人。

4.急救药品专人加锁管理，工作人员不得私自取用。《急救药品登记本》记

录急救药品种类、规格、数量、质量及有效期等，确保急救药品的数量和质量。

5.急救车使用后，当班护士及时清理和补充物品，由主班护士或责任护士

核对后贴上封条。保证急救车内的药品和物品处于应急、备用状态。

五、高危药品管理

危害药品：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品。即具有遗传毒性、致

癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方

面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒性药品。高危药品：包括危害药品，

以及血管活性药品及刺激性、高渗性（PH>9）、低渗性（PH<4.1）药品、阳离

子药品肌肉松弛剂等（详见《潜江市中心医院高危药品目录》

1.高危药品按照使用频率，一旦用药错误给病人造成伤害的风险等级由高

到低分为A、B、C三级，A级高危药品是高危药品管理的最高级别，B级次之，C

级危险度相对较低，均应采取措施加强管理。

2.A、B、C三级高危药品应分区管理，禁止与其他药品混合存放，有明显

的“高危药品”分级警示标识，并用红色、黄色、兰色三种不同的底板区别A、

B、C三级高危药品。高浓度电解质10%氯化钾专柜加锁管理，

3.各科室应组织学习A、B、C三级高危药品的使用方法和注意事项，提高

护士对高危药品的认识和使用安全性。

4.在执行医嘱的过程中，必须要严格执行查对制度，认真核对病人姓名、

住院号/病历号、药品名称、药品剂量、药品浓度、给药时间及给药途径等内容,

确保双人核对，提高高危药品的使用安全性。

5.凡输注高危药品时，应有醒目标识，起到警示作用。

6.护士应经常巡视病人，根据病人年龄、病情及药物的性质要求调整滴速,

静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应立即暂停使用并报告医生，根

据医嘱进行处理。

7.使用高危药品发生不兔反应后，应按照药品不良反应上报流程上报至药

学部、医务处、护理部等相关部门，并及时组织科室医护人员讨论高危药品发生

不良反应的原因。

六、其他药品管理

1.贵重药品及专用药品必须专柜加锁保存，因出院、死亡或其他原因停用

药品时，及时清退。

2.需要冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）应放置在冰箱内，

以免影响药效，冰箱实施温度监测，做好每天登记管理。

七、易混淆药品管理

1.易混淆药品包括包装相似、看似、听似药品，一品多规药品、多剂型药

品等。

2.按规定划限定区域定位存放，原则上易混淆药品应分开放置，避免邻近

放置，不同的品种、外观相似、读音相近等易导致混淆差错的药品，应采取安全

有效措施，设置明显的警示标识，制定易混淆药品的目录。

预防病人坠床/跌倒的管理制度

一、所有住院病人在入院评估时进行跌倒/坠床的风险评估。

二、新入院病人使用《住院病人首次护理记录单》对跌倒/坠床的高危风险

因素进行初次评估，评估在病人入院4小时内完成。

三、凡是初次评估有跌倒/坠床高危风险因素的病人，需使用《住院病人跌

倒/坠床高危因素评估及监测表》进行危险等级评分及监测记录。采用《跌倒/

坠床危险因素评估表》进行评分，确定危险等级：0-9分低度危险性；10T9分

中度危险性；220分高度危险性。并将评估的结果记录在《跌倒/坠床高危因素

评分结果监测表》上，只需记录评估时间、危险因素的总评分数及签名；并根据

其危险等级采取有效的防护措施预防跌倒/坠床。

四、评分210分的中、高危病人，需在病人床头挂“防跌倒/坠床”警示标

识牌，并列入交班内容，加强交接班，所有工作人员对有跌倒/坠床风险病人应

予以特别关注，家属签署《跌倒风险告知书》。

五、做好健康宣教，告知病人及家属跌倒/坠床的危害及预防的重要性。

六、病人病情稳定时，每周评估并记录一次；病人转科、病情发生变化时，

或使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/调节血糖等药物时、跌倒后，及时进行评

估，再次对病人及家属进行预防跌倒/坠床宣教并记录。

七、相关部门协作加强管理，预防病人跌倒：如后勤总务等部门保持病房光

线充足、地面干燥、地面无障碍物；定期对病房呼叫铃系统、床单元、推车轮椅

等设施进行检查记录，发现故障及时维修等。

八、一旦发生跌倒/坠床，立即启动跌倒/坠床应急预案措施：

1.迅速进行有效的处理，减轻对病人身体健康的损害或将损害降至最低。

2.立即向护士长报告。科室按规定填写、《护理不良事件登记（上报）表》

《跌倒事件记录表》,于24h-72内按护理不良事件报告流程书面上报护理部,一、

二级事件或有纠纷隐患的事件24h内上报。

3.护士长要组织科室成员认真分析讨论，制订改进措施并追踪改进效果。

九、鼓励积极上报跌倒/坠床事件，发生跌倒/坠床的科室有意隐瞒不报，发

现后与护士长绩效考核挂钩。

十、护理部定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。

患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度与程序

一、医务人员发现患者坠床/跌倒后，立即进行现场查看，保护现场，并对

病人伤情作出初步判断，同时报告科主任、护士长。

二、立即监测病人生命体征。

三、立即检查患者受伤情况，给予相应处理。

四、根据患者伤情，请相关科室会诊并作检查，对患者伤情进行认定。

五、严密观察患者病情变化，发现异常及时处理。

六、通知患者家属。

七、护士长根据情况逐级上报。

八、认真记录病人坠床或跌倒的经过及抢救过程，认真做好交接班。

附：患者发现坠床/跌倒报告与伤情认定流程及程序

压疮管理制度

一、病人皮肤情况的评估

1.根据入院评估表对入院病人进行皮肤状况的评估。

2.转入病人、手术时间超过3小时（特殊情况例外）的病人，由接受病房

护士与原科室护士共同评估皮肤情况，分别记录在转科交接本和护理记录单上。

二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录与报告

1.评估工具：一般采用巴顿（Braden）量表。

2.筛查评估：病人入院时；其他科室转入病人；病人大手术后第一天；病

人住院期间情况恶化时。

3.再次评估：巴顿评分15〜18分为低危，巴顿评分13〜14分为中危，均

每周评估一次；巴顿评分10T2分为高危，每三天评估一次；巴顿评分W9分为

极高危，每天评估一次。

4、院外带入压疮或发生院内压疮，每天跟踪评估，每班记录处置措施。

以上各项评估由当班护士实施，并将评估结果、评估日期等进行记录。入院

压疮风险评估结果记录在入院评估单皮肤栏内的“其他”一栏，记录格式为：

Braden评分多少分。对压疮风险评分＜18分和已发生压疮的病人，护士要跟踪

评估，进行观察记录，并与医生进行沟通，由医生下达“预防压疮护理”或“压

疮护理”的长期医嘱。当压疮风险评估＞18分或已发生的压疮治愈时，由医生停

止“预防压疮护理”或“压疮护理”的医嘱。

三、压疮的预防。所有病人应采取压疮普遍预防措施。巴顿评分W14分者,

制定针对性预防措施并实施（包括与家属进行沟通签字）。

四、压疮的干预。发现或发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤伤害的

加深或扩大。II期及以上的压疮（或压疮干预上有困难者）48小时内请压疮管

理小组或专科病房护士长进行会诊指导和现状调查；会诊单及现状调查表一份科

室存档，一份交护理部压疮管理组存档。

五、压疮报告。上报范围：高危压疮患者Braden评分W12分；发生院内压

疮；院外带入压疮。当班护士要及时报告护士长；护士长24-72小时内书面上报

护理部压疮管理组长，有纠纷隐患的事件24小时内上报。

六、记录。所有对压疮的预防、观察与处理措施，均须在护理记录单上进行

记录。

七、科室根据情况开展对压疮的预防、干预的经验等讨论、分析，提出进一

步的预防或处理措施。讨论结果与其他安全事件讨论的结果一并记载于安全事件

本上。

八、压疮管理组每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮

预防与干预的建议，并向全院传达，不断提高压疮预防与处理的水平和效果。

九、压疮管理制度的培训。由压疮管理组组织对全院护士及每批新护士进行

压疮管理制度和相关知识的培训I。科室护士长要确保护士人人知晓压疮管理制度

和相关知识。

十、压疮管理质量评价。压疮管理组每季度进行质控、分析、总结和反馈。

压疮的评估、认定和报告制度及程序

一、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带入需在24小时内填写压疮

报告表报护理部压疮管理组，并每班跟踪评估和记录。

二、对照改良Braden评分标准，认真评估每一位病人，根据评估的分数要

求做到如下几点：

1.评分W18分，均建立压疮评估跟踪表，采取预防压疮的措施，按要求跟

踪处理。

2.评分轻度危险（15〜18分），每周评估一次。

3.评分中度危险（13〜14分），每周评估一次。重点交接并制定针对性的

预防措施，向家属做好沟通并签字。

4.评分高度危险（10-12分），每三天评估一次。评分极高度危险（W9分）,

每天评估一次。重点交接并制定针对性的预防措施，向家属做好沟通并签字。上

报护理部压疮管理组，护理部压疮管理组每3天跟踪评估一次。了解评估的真实

性和准确性，督促检查护理措施的落实情况。

5.评分分值发生危险级别变化时，需重新描述危险因素和预防措施。

三、积极采取措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录，

四、患者转科时，跟踪评估表由转入科室继续填写。

五、护理部每季度对全院上报的发生或带入院的压疮进行汇总。

六、中低危患者或预防措施不力时，造成院内压疮，记当事人差错，一起并

扣罚护士长绩效。

七、发生压疮隐瞒不报者，检查发现后加倍扣分。

八、己发生压疮患者治愈或出院后及时向护理部反馈。

附压疮报告程序

病人入院、出院、转科、转院护理工作制度

一、入院

1.热情接待病人并向其介绍自己和其他医护人员及同病室的病友。

2.陪同病人至指定的床位并确保其舒适。

3.解释并告之住院规则及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、

膳食制度等）0

4.测量生命体征，及时入院评估。

5.通知主管医生，落实分级护理。

二、出院

1.接到病人出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处

结帐。

2.病人出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予病人，并认