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临床活动性出血分类、出血标准、PTE合并活动性出血处理策略及抗凝药物治疗活动性出血分类及定义1、大出血1）致死性出血；2）某些重要部位或器官的出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等及因出血引起的骨筋膜室综合征；3）出血导致血流动力学不稳定，和（或）在24-48小时内引起血红蛋白水平下降20g/L以上，或需要输至少2个单位全血或红细胞；4）手术部位出血需要再次进行切开，关节镜或血管内介入等，或关节腔内出血致活动或伤口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深。2、临床相关非大出血1）自发性皮肤出血面积>25m2;2）自发性鼻出血时间>5min;3）持续24小时肉眼血尿；4）便血（厕纸可见出血点）；5）牙龈出血时间>5min;6）因出血住院治疗；7）出血需要输血但少于2个单位；8）观察者认为影响临床治疗。3、小出血：其他类型的出血PTE合并活动性出血处理策略急性PTE合并活动性出血，评估出血严重程度并采取不同处理策略，活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。根据指南，该患者出血导致血流动力学不稳定，在24-48小时内引起血红蛋白水平下降20g/L以上，需要输至少2个单位全血或红细胞，符合大出血标准，所以及时停止抗凝治疗，并积极给予抑酸护胃及止血等治疗1周后，患者出血停止，一般情况明显好转，完善下肢深静脉超声提示右股浅静脉、右腘静脉、右胫后静脉、右腓静脉、左胫后静脉血栓形成，生命体征平稳，再次启动抗凝治疗，因前期使用肝素抗凝出血，调整抗凝方案为利伐沙班20mgQD口服，患者未再出血，出院继续抗凝治疗中。总结肺栓塞合并活动性出血是临床临床会遇到的特殊情况，出血的严重程度与抗凝决策密切相关；在有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找启动抗凝治疗的合适时机。处理策略应该基于出血严重程度，不同出血状况处理策略也不一样，对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因相关治疗，为抗凝治疗创造条件，重启抗凝治疗也需权衡利弊，根据情况，可考虑选用

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