临床输血病例分析

临床输血病例分析广州血液中心江朝富1病例一1.病例摘要：患者女，19岁。外省务工人员。因月经过多，倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗1天来本院就诊。检查：面苍白，血压90/50mmHg，脉搏110次/分，心肺及其他检查未发现异常。急诊查血象Hb51g/LWBC5.1X109/LPLt308X109/L,血型O，RhD〔+〕，妇科B超及阴道检查未见异常。初诊：重度失血性贫血；月经不调。2

2.治疗经过：〔1〕门诊紧急申请0型RhD〔+〕红细胞悬液4u输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗；〔2〕给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维生素C等对症处理，病症好转。复查血象RBC1.79X1012/L,MCV53fl,MCHC0.22,呈小细胞低色素改变。〔3〕暂不输血，给予铁剂、B6、B12等治疗。3

3.治疗结果：治疗一周后，患者自觉病症明显好转。复查外周血象：RBC2.65X1012/L,Hb86g/L,MCV68fl,MCHC0.25,WBC6.7X109/L,PLt228X109/L.治疗四周后，患者无明显不适。复查血象：RBC3.25X1012/L,Hb104g/L,MCV72fl,MCHC0.29,WBC7.1X109/L,Plt166X109/L.出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。4

4.病例讨论：〔1〕该患者重度贫血，符合输血指征；〔2〕患者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血性贫血；是否必须输血？〔3〕患者为19岁女性，代偿功能较好，对贫血所致的缺氧耐受性较强；〔4〕经过一般性抗贫血治疗，效果明显；〔5〕治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。5

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②主要原那么：ⅰ开具处方时，应明确输注指征、风险和效果；ⅱ输注前，应将风险、益处、替代品等告知患者，并取得知情同意；ⅲ应确定贫血原因；ⅳ重视临床判断；ⅴ治疗急性大出血时，首选晶胶液，而不是血液；做好病历记录输注原因。7病例二1.病情摘要：患者男，62岁，因凌晨突发腹疼伴大量便血而急诊入院。既往身体健康，无外伤史和输血史。查体Bp75/45mmHg,P124次/min,R28次/min,患者表情痛苦，神志清楚，自动体位，面色苍白，明显脱水貌。腹软，无明显压疼，无包块，肠鸣音活泼。入院时排出暗红色样血便约500ml。8

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4.讨论：〔1〕患者因结肠肿瘤合并下消化道大出血、休克，符合输血指征；〔2〕输血时机和血液成分选择是十分重要的；〔3〕急性出血性休克患者早期主要是全身组织细胞处于严重脱水状态组织灌流缺乏情况严重，因此，早期选用红细胞和FFP不适宜，可能会加重患者组织灌流缺乏；11

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〔7〕市场常供的代血浆：〔A〕羟乙基淀粉低分子量〔706〕：扩容效力＜60%，扩容时间＜2h，取代级高〔0.91〕，半衰期＞30h，过敏率高；中分子量〔HERS200/0.5〕：较理想，常用；〔B〕明胶；〔C〕右旋糖酐：扩容时间短，影响凝血功能。13病例三14

患者生命体征平稳，出现大量浓茶样尿，皮肤黏膜有瘀点、瘀斑，静脉插管针口出现渗血。复查血象：Hb70g/L,WBC12X109/L,Plt30X109/L,PT33s,APTT79s,FIB1.1g/L。15

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〔8〕DIC成分输血方案：①血小板：当Plt<50X109/L,有明显出血时，需要输注血小板；当无活动性出血时，Plt<30X109/L，才需要输注血小板；②FFP：如果存在活动性出血，且PT,APTT延长超过正常1.5倍，按10-20ml/kg输注；如果液体超负荷，可用凝血酶复合物输注，计量20-30IU/kg；③冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂：提高纤维蛋白原浓度。输注4克纤维蛋白原浓缩剂可以提高纤维蛋白原浓度1g/L.21

22病例四1.病情摘要：孕妇，32岁，因皮肤黏膜出血一周入院。孕28周，约一月前感冒，否认有输血史。曾经人工流产1次，自然流产1次。实验室检查：血型B型，RhD〔-〕，Hb100g/L,WBC4.3X109/L,Plt21X109/L,凝血3项检测正常，血涂片血小板分布减少。屡次复查血常规，血小板均在〔20-30〕X109/L，丈夫血型A型RhD〔+〕。初诊：①妊娠〔28周，孕3产2〕；②免疫性血小板减少性紫癜〔ITP〕。23

2.治疗经过：〔1〕入院后输注B型RhD〔-〕血小板1u，次日复查，血小板13X109/L，患者皮肤黏膜出血加重；〔2〕进一步检查，患者血清抗血小板抗体〔PAIgG〕阳性，血清抗-A〔IgG〕效价64，抗-D效价32；〔3〕临床再次申请输注B型RhD〔-〕机采血小板，但无适宜供者，决定院内会诊，考虑是否输注B型RhD〔+〕血小板；〔4〕会诊决定不宜输注血小板，应用大剂量IVIg封闭治疗；24

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〔4〕该患者血型B型，RhD〔-〕，如果确需输注血小板时，没有RhD〔-〕供者，是否可以用B型RhD〔+〕血小板？①根据病情决定，权衡利弊；②在紧急抢救时，应经过患者本人或其家属签字同意；③输注RhD〔+〕血小板后同样有效，但残存的红细胞可能使患者同种免疫。27

〔5〕该患者在缺乏同型血供者时，可以选用如下血型供者：AB型RhD〔-〕、B型RhD〔+〕机采血小板；O型RhD〔-〕红细胞悬液。〔6〕如果其他供者也找不到，可以综合临床考虑，先行血浆置换，降低患者血浆中血小板抗体效价，加强免疫封闭治疗。28病例五29

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②新鲜冰冻血浆〔FFP〕：虽然患者PT,APTT稍延长，但未见凝血障碍，TP,ALB根本正常范围。生命体征平稳。因此，没有必要输注FFP。总量达2800ml，给病人带来不必要的风险和负担；FFP和RBC搭配输注也是临床常见的不合理输血现象。34

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36病例六37

2.治疗经过：〔1〕急诊科考虑“急性左心衰竭〞，给予硝酸甘油静滴、强心、利尿、吗啡等治疗，病情稍好转，收住心血管科。查体：T37℃,P90次/min,R22次/min,BP158/74mmHg,急性病容，半卧位，全身轻度浮肿，无颈静脉怒张。双肺散在哮鸣音，两肺底少量细湿罗音，心界左侧扩大，无杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。38

查血常规：WBC12X109/L,Hb5.8g/L,Plt20X109/L.〔2〕入院后患者一直不能平卧，继续泵入硝酸甘油，因血压高达207/101mmHg，改硝酸甘油经脉泵入，病症改善；因血小板降至12x109/L，当晚9:50输机采血小板1u〔供者男、未婚、白细胞抗体阴性〕，输血过程顺利，患者平卧、安静。39

〔3〕次日凌晨2:00患者突然胸闷，极度呼吸困难，大汗淋漓，剧烈干咳，烦躁。检查：R52次/min,Bp156/86mmHg,T37.2℃,HR132次/min，双肺布满湿罗音，心律齐，闻舒张期奔马律，考虑“急性左心衰〞，给予强心、利尿、扩血管等治疗，无效。胸片示：双肺弥漫性渗出性病变。血气分析：PaO242mmHg,PaCO223mmHg.40

〔4〕临床考虑“输血后急性肺损伤〔TRALI〕〞，立即行经口气管插管，机械通气，同时加用地塞米松〔15-20〕mg/dx3d，呼吸末正压通气由7cmH2O渐下调至3cmH2O，患者病症缓解，次日胸片双肺渗出性病变完全吸收。3天后拔管，无呼吸系统后遗症。41

3.病情分析：〔1〕患者入院时，血压高，左心界扩大，呼吸困难等表现，符合“急性左心衰〞诊断，给予强心利尿治疗好转；〔2〕入院后，因血小板低，给予机采血小板1u输注，次日凌晨出现急性呼吸极度困难，且用强心利尿等常规处理无效，应考虑“TRALI〞。〔3〕经过呼吸末正压通气、激素3天治疗，病情缓解，拔管后无后遗症。42

4.输血后急性肺损伤〔TRALI〕：〔1〕确切的发病机制还不完全清楚；〔2〕典型的临床表现：输血过程中或输血后6小时内〔通常1-2小时内〕出现不能用原发病解释的呼吸急促、紫绀、咳嗽、烦躁、可有非泡沫样血水样痰、出汗、低血压、发热等；极少数患者病症轻或2天后发病。43

〔3〕肺部可闻干湿性罗音及管状呼吸音，心脏无杂音。〔4〕血气分析显示动脉氧分压降低，胸片显示双肺浸润和肺水肿。〔5〕治疗原那么：①停止输血；②通气支持；③稳定血压；④必要时可用利尿剂；⑤激素。44病例七45

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〔3〕稀释性凝血障碍的诊断：目前还没有一致的诊断标准。一般认为INR/APTT>1.5～1.8倍；FIB<1g/L；创面出血明显增加，可以考虑诊断；〔4〕治疗原那么：快速足量输注FFP〔5-20ml/kg〕；必要时可输注浓缩纤维蛋白原2-4g，或冷沉淀；根据血小板计数，补充血小板、红细胞等成分。给予利尿剂排除水分。49病例八50

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3.病情分析：〔1〕这是一例重度颅脑外伤A型RhD〔-〕患者抢救成功的病例；〔2〕如何解决RhD〔-〕患者抢救中用血矛盾是每位临床医生值得认真思考的问题；〔3〕结合该患者抢救，提出如下参考意见：①医院应该与供血单位密切协作；医院：平时重视输血科建设；及时掌握血源信息；以最快速度申请急救备血；53

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〔4〕美国AABB出版的?输血医学操作指南?：如果Rh〔D〕阴性患者需要输注大量红细胞，而库存Rh阴性、ABO配合的红细胞缺乏时，患者应该转换接受Rh阳性红细胞。55

Rh阴性患者紧急输血时血型选择：1、O型Rh阴性患者，首选O型Rh阴性红细胞，其次选O型Rh阳性红细胞；2、A型Rh阴性患者，依次选择A型Rh阴性、O型Rh阴性、A型Rh阳性和O型Rh阳性红细胞；56

B型Rh阴性患者，依次选择B型Rh阴性、O型Rh阴性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞；AB型Rh阴性患者，依次选择AB型Rh阴性、A型Rh阴性、B型Rh阴性、O型Rh阴性、AB型Rh阳性、A型Rh阳性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞。57

〔5〕RhD〔-〕患