第十三章胸部疾病病人的护理课件

第十三章胸部疾病病人的护理肺癌病人的护理2肺癌：指源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，又称支气管肺癌。发病年龄大多在40岁以上，男性居多。在工业发达国家和我国大城市，肺癌的发病率已居男性肿瘤发病的首位。但近年来，女性肺癌的发病率和死亡率上升较男性更为明显。肺癌病因吸烟接触放射类物质大气污染职业（长期吸入有害气体或粉尘）遗传基因突变肺癌发病的一个重要因素病理分类病理组织学小细胞癌非小细胞癌鳞状细胞癌（鳞癌）腺癌大细胞癌肿瘤位置中心型肺癌周围型肺癌起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者中心型肺癌周围型肺癌直接扩散淋巴转移血行转移1.一般情况：评估患者年龄、性别、职业、有无吸烟史和被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。护理评估2.既往史：有无肺部疾病史，如肺结核等；有无其他伴随疾病，如高血压、慢性支气管炎等。3.家族史了解家庭中有无肺癌病人。护理评估早期表现1早期肺癌往往无任何症状，随癌肿增大后可有咳嗽、血痰（中心型肺癌多见）。咳嗽最常见，为刺激性干咳或少量黏液痰。血痰通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯血少见。若继发肺部感染，可有脓性痰，痰量增加。当大支气管不同程度阻塞，可出现胸痛、胸闷、气促、哮鸣、发热等症状。护理评估晚期表现2肺癌晚期可出现发热、体重减轻、食欲减退、倦怠及乏力等全身症状。还可出现癌肿压迫、侵犯邻近气管、组织或发生远处转移的征象。护理评估压迫症状压迫喉返N声音嘶哑压迫食管吞咽困难上腔V压迫综合征胸腔积液、胸痛、上肢水肿、上肢静脉怒张、上肢运动障碍压迫颈交感NHorner综合征护理评估转移症状脑转移头痛骨转移骨痛肝转移肝区疼痛护理评估晚期表现2肺癌晚期可出现发热、体重减轻、食欲减退、倦怠及乏力等全身症状。还可出现癌肿压迫、侵犯邻近气管、组织或发生远处转移的征象。少数病人出现非转移性全身症状，如杵状指、骨膜增生等骨关节病综合征、重症肌无力、男性乳房发育等副癌综合征。护理评估心理——社会状况当病人被诊断为肺癌时，会产生对癌症的恐惧，同时面对手术及其他治疗带来的不良反应及高额费用而感到焦虑、担忧、无助甚至绝望。辅助检查护理评估痰细胞检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。1病人痰细胞学检查找到癌细胞即可确诊。辅助检查护理评估影像学检查发现肺癌最主要的一种方法。2胸部X线和CT检查可见肺部块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。5%-10%无症状肺癌可在X线检查发现，CT可发现X线隐藏区的早期肺癌病变。辅助检查护理评估纤维支气管镜检查诊断肺癌最可靠的手段。3诊断中心型肺癌的阳性率较高，可直接观察到癌肿大小、部位及范围，并可钳取或穿刺病变组织做病理学检查。处理原则手术治疗化学治疗放射治疗靶向治疗综合治疗中医中药和免疫治疗最重要和最有效的治疗手段小细胞癌效果最好敏感性：小细胞癌>鳞癌>腺癌气体交换障碍与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。焦虑与恐惧与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。营养失调与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关。潜在并发症肺不张、出血、感染、心律失常、支气管胸膜瘘等。护理措施术前护理术后护理健康教育术前护理呼吸道管理1指导并劝告病人停止吸烟，术前应戒烟2周以上。护理措施改善肺泡的通气与换气功能，预防手术后感染维持呼吸道通畅，注意观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味。痰液黏稠者可配合超声雾化。注意口腔卫生，严格控制感染。指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，以促进肺复张。术前护理改善营养，减轻焦虑2术前伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，以改善其营养状况。增强机体抵抗力，并促进术后恢复。护理措施病情观察1监测生命体征，每15分钟测1次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后改为0．5～1小时测1次。术后护理护理措施同时观察病人神志、面色、末梢循环情况。检查切口敷料有无血性液渗出，局部有无皮下气肿。体位护理2病人未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒且血压稳定者，可改为半卧位，以利于呼吸和引流。术后护理护理措施肺段切除术或楔形切除术者，尽量选择健侧卧位。一侧肺叶切除者，如呼吸功能尚可，可取健侧卧位；如呼吸功能较差，则取平卧位。全肺切除术者，避免过度侧卧，可取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而致呼吸循环功能障碍。血痰或支气管瘘管者，取患侧卧位。维持呼吸道通畅3常规给予鼻导管吸氧2～4L/min，并根据血气分析结果调整给氧浓度。术后护理护理措施病人清醒后立即鼓励并协助其深呼吸和咳嗽，每1～2小时一次，咳嗽前给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡。呼吸道分泌物黏稠者可用糜蛋白酶、地塞米松等药物行超声雾化。对于咳痰无力、呼吸道分泌物滞留的病人用鼻导管行深部吸痰。维持胸腔引流通畅4定时观察胸腔引流管是否通畅，注意负压波动，定期挤压，防止堵塞。术后护理护理措施全肺切除术后病人的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵隔移位。但要根据胸腔内压力的改变酌情放出适量的气体或液体，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏停搏。维持体液平衡和补充营养5严格掌握输液量和速度，全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以20～30滴/分钟为宜，并记录出入液量，维持液体平衡。术后护理护理措施当病人意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后无任何不适即可开始饮水。肠蠕动恢复后可开始进食，饮食宜高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化。活动与休息6目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能。术后护理护理措施麻醉清醒后，可协助病人进行臂部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次，术后第1日开始作肩、臂的主动运动，如术侧手臂上举、爬墙及肩关节旋前旋后运动，使肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平，防止肩下垂。术后生命体征平稳后，鼓励患者早期下床活动。护理措施并发症的观察与护理7术后护理护理措施01出血02肺炎和肺不张03心律失常04支气管胸膜瘘护理措施密切观察病人的生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色和性状。如出现引流液每小时100～200ml，有鲜血及血凝块，应考虑活动性出血，并立即通知医师，在监测中心静脉压下加快输血、补液速度，遵医嘱给予止血药，必要时做好开胸探查止血准备。01出血护理措施病人表现为烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、发绀、呼吸困难等症状，血气分析显示低氧血症。应鼓励患者咳嗽排痰，痰液黏稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深部吸痰，病情严重时可行气管切开。02肺炎和肺不张护理措施多发生于术后4日内，全肺切除术后的病人约20%可出现心动过速、心房纤颤等心律失常表现。术后应持续心电监护，如有异常，立即报告医师。03心律失常遵医嘱酌情使用抗心律失常药，并密切监测。护理措施是肺切除术后严重的并发症之一，表现为术后3～14日仍可从胸腔引流管持续引出大量气体，病人有发热、刺激性咳嗽、呼吸困难等症状。可用亚甲蓝注入胸膜腔，病人咳出带有亚甲蓝的痰液即可确诊。一旦发生，立即报告医师；并置病人于患侧卧位，使用抗生素预防感染，继续行胸腔闭式引流。04支气管胸膜瘘护理措施健康教育1.早期诊断40岁以上人群应定期进行胸部X线普查，尤其是反复呼吸道感染、咳血痰者，应提高警惕，作进一步的检查。2.让病人了解吸烟的危害，力劝戒烟。3.保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。4.出院后定期复查。如有进行性疲倦、伤口疼痛、剧烈咳嗽、咯血等症状，应考虑复发的可能，及时返院复诊。食管癌病人的护理3食管的第一处狭窄位于食管的起始处，距离中切牙约15CM食管的第二处狭窄位于食管与左主支气管交点处，距离中切牙约25CM食管的第三处狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，距离中切牙约40CM食管癌：是指发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。我国是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性。食管癌多位于胸中段，下段次之，上段较少。分类病理分型髓质型最常见蕈伞型溃疡型缩窄型（硬化型）腔内型髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起蕈伞型瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内蕈伞状突起溃疡型溃疡大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型（硬化型）瘤体形成明显的环行狭窄，较早出现阻塞腔内型瘤体呈巨大肿块，有时带蒂呈息肉样向管腔内生长分类组织分型鳞状细胞癌最多见腺癌未分化癌较少见，恶性程度高直接扩散淋巴转移血行转移应注意询问病人有无长期饮烈性酒、吸烟、进食过快、食物过硬、过热等。护理评估了解病人的营养状况；有无慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病等食管疾病。注意了解是否生活在食管癌的高发区及有无家族史。护理评估早期症状常不明显，偶有吞咽食物梗噎感、停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。早期1护理评估中晚期2随着病情发展，出现典型症状，即进行性吞咽困难。先是难咽干的食物，继而半流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、乏力及营养不良。护理评估中晚期2癌肿侵及喉返神经出现声音嘶哑；累及气管，形成食管气管瘘，出现呛咳和肺部感染；侵入主动脉，溃烂破裂时，可引起大量呕血；晚期出现恶病质。若有肝、脑等脏器转移，可出现锁骨上淋巴结肿大、肝大、胸水、腹水等转移体征。护理评估心理—社会状况当病人被诊断为食管癌，并出现进行性加重的进食困难及对治疗预后的担忧，使病人产生不同程度的焦虑、恐惧、悲哀或绝望感。辅助检查护理评估食管吞钡造影早期可见食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。1辅助检查护理评估脱落细胞学检查我国发明，用于普查筛选。2带网气囊食管细胞采集器做食管拉网查脱落细胞，早期阳性率可达90%以上。辅助检查护理评估内镜检查纤维食管镜检查可直视肿块部位及形态，钳取活检可以确诊。3辅助检查护理评估CT胸、腹部CT检查能显示食管癌向管腔外扩散的范围及淋巴转移情况，辅助判断能否手术切除。4处理原则手术治疗化学治疗放射治疗内镜治疗综合治疗免疫治疗早、中期食管癌首选方法中医中药治疗切除癌肿和上下5cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合。体液不足与吞咽困难、水分摄入不足有关。营养失调与进食不足、消耗增加有关。潜在并发症肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等。护理措施术前护理术后护理健康指导术前护理营养支持和维持水、电解质平衡1能进食者，鼓励患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食。护理措施若病人仅能进食流质而营养状况差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。术前护理呼吸道准备2吸烟者，术前2周劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳嗽和腹式深呼吸，以减少术后呼吸道分泌物，预防肺部并发症的发生。护理措施术前护理肠道准备3①术前1周遵医嘱口服抗生素。护理措施②术前3日改流质饮食，术前1日禁食。③对进食后有滞留或反流者，术前3日每晚以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管。④拟结肠代食管手术的病人，术前3～5日口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素等；术前2日进食无渣流质饮食，术前晚行清洁灌肠后禁饮禁食。⑤手术日晨常规置胃管或一并置十二指肠营养管。术前护理心理护理4加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人对疾病和手术的认知程度，了解病人的心理状况。营造安静舒适的环境，以促进睡眠。护理措施饮食护理1①由于术后早期吻合口处于充血期，故术后应严格禁饮禁食3～4日，行胃肠减压，并注意经静脉补充营养。术后护理护理措施②术后3～4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后、拔除胃管。拔管24小时后若无呼吸困难、胸内剧痛等吻合口瘘症状时，可开始进食。先试饮少量水，若无异常，术后5～6日可给全清流质饮食，术后10日左右给半流质饮食，术后3周病人可进普食。饮食护理1③应注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快，避免进食生、冷、硬食物。术后护理护理措施④食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高，以免胃液反流至食管，致反酸、呕吐等症状出现。⑤食管-胃吻合术后病人，应少量多餐，以免出现胸闷、进食后呼吸困难。胃肠道护理2①妥善固定胃管，并经常挤压，保持引流通畅。术后护理护理措施②胃肠减压期间，严密观察引流液的量、性状及颜色并准确记录。术后6～12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏细速等吻合口出血症状，应立即通知医师并配合处理。胃肠道护理2③每日记录胃管插入长度，若胃管脱出，应立即报告医师，并严密观察，不应盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。术后护理