医院护理工作制度 (二)

医院护理工作制度

一、注册护士、执业管理制度

（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理。

1、护士首次注册每年一次：

（1）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）工作21年，工作表现好，年度考核合格者。

2、护士再注册每5年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记

录。

二、护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查考核、

监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、

整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂

钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录。

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率N90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人做

为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率290%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100机

5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试

行）》，每年有定期的护理文件书写质量评估，合格率290机

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严

格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、

手术室、供应室等。

（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理

制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度c

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效

果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的

过程中。

三、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在

工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对"，才能保证病人的安全和

护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，

方可执行，并暂时保留用过的空安甑，经二人核对后再弃去.

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人

查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周

大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查衣制度

1、服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意二

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录C

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标

签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，

用前须反复核对，用后保留安甑；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；

查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血

实验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定

无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血

袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术病人查对制度

1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊

断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把

好“四关”：

（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

（4）麻醉之前，与手术医生查对。

2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械

是否齐全、适合。

3、手术物品查对：

（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，

清点数目相符。

（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士

应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

（五）供应室查对制度

1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要

求。

2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并鼓固定位置放置。

3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁

处理情况。

（六）饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名

及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在病人床前再查对一次。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确

定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三

级护理。为有效实施与病情相适应的护理措施，保障患者安全，促进护理质量的

提高，提供具有中医药特色的康复和健康指导，现结合我院工作实际，特制定分

级护理管理制度。

一、分级护理管理制度及标准，根据卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则

（试行）》为指导而制定。

二、由医师根据患者病情确定护理级级而下医嘱，护士遵医嘱而执行。

三、护士长及护士可根据患者病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

四、护理级别分为特别护理及一、二、三级护理，并在病人一览牌上作相应标记。

（一）特级护理

1、适用对象：

1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

1.2重症监护患者；

1.3各种复杂或者大手术后的患者；

1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；

1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；

1.7其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

2、护理要点：

2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

2.3根据医嘱，准确测量出入量；

2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气

道护理及管路护理等，实施安全措施；

2.5保持患者的舒适和功能体位；

2.6实施床旁交接班。

2.7定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。

（二）一级护理

1、适用对象：

1.1病情趋向稳定的重症患者；

1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

1.3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

L4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求：

2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.2根据患者病情，测量生命体征；

2.3根据医崛，正确实施治疗、给药措施；

2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气

道护理及管路护理等，实施安全措施；

2.5根据病情提供具有中医药特色的康复和健康指导。

2.6定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。

（三）二级护理

1、适用对象：

1.1病情稳定，仍需卧床的患者；

1.2生活部分自理的患者。

2、护理要点:

2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.2根据患者病情，测量生命体征；

2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

2.5根据病情提供具有中医药特色的康复和健康指导。

2.6定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。

（四）三级护理

1、适用对象：

1.1生活完全自理且病情稳定的患者；

1.2生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理要点：

2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.2根据患者病情，测量生命体征；

2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

2.4根据病情提供具有中医药特色的康复和健康指导。

2.5定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。

五、抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科

室的抢救工作由科主任、护士长负贡组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、

护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部

门。

（二）急救器械、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、

定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”〔及时检查、及时补

充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。、

（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性

能及使用方法。

（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各

项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测

量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、

止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病

情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须

复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安甑须

经二人核对后方可弃去。

（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病

人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6G时内据实补记，并

加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及

时与病人家属联系或通知有关部门。

（+）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器械，进行终末消毒处理等。

六、护理安全管理制度

（一）建立健全的安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施

监督、检查、评价和整改。

（二）将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保

病人安全。

（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化,

杜绝差错事故。

（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、

跌伤发生。

（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

（六）组织对护理人员进行安全知识和技能培训。

（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感

染的发生。

（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好

登记。

（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、

定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”［及时检查、及时补

充）、“一专”（专人管理）。

（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

七、值班、交接班制度

（一）、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）、值班护士应掌握病室动态，严密观察病情变化，尤其是急诊、新入、危

重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真做好护

理记录。

（三）、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）、白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，

有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负

责审签。

（五）、交班的种类

1、集体交接班：

（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病

人交接内容描述清楚。

（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工整，时间一般不超过15分钟。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

（六）、交接班内容

1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中

应注意的问题。

2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导

管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输

血及情绪异常的病人重点交接并记录。

3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的

工作，应向接班人交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

（七）、交接班的要求

1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好

各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交

待。

2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人记录单,

在交班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发

现的问题由交班者负贡；接班后发现的问题，则由接班者负贡。

4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

八、护理文件书写与医疗文件管理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护

理文件书写规范（试行）》等规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书

写质量持续改进。

（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录

单、手术记录单归入病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文4的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办

公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失C

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造、保持完整、

真实。

（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时,

由工作人员携带病历。

（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公

室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。

（十）病人及家属要求复印资料，须经医务处批准，按规定程序办理。

（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度,

不可直接将病历交予病人或家属。

九、医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严

格执行查对制度。

2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，

因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍,双方确认无误后,

方可执行，并保留安甑以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记

医嘱。

3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

4、凡需要下一班执行的临时医嘱，要做好交班，交接清楚。

（二）长期医嘱

1、长期医嘱有执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，

护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

（三）临时医嘱

1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时

医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士

执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行时间的准确时间并签全名。

2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后,必须填写执行时间并签

全名，若未执行则由当班护士用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

3、药物敏试结果记录：阳性用红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“一”标记，并

签名。

十、护理查房制度

各级护理查房应体现“以病人为中心的原则”。按照护理程序的步骤进行，

做好查房记录。

（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房和教学查房。

1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护

理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果精心

评价。

（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月

1次、护士长组织查房每月1次，节假日查房每日1次，夜班查房每周抽查2次

以上。

（三）护理查房的要求

1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资

料归教学管理档案中。

十一、护理会诊制度

（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决

时，可请其他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情,

做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

（三）护理会诊种类

1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病

人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管

护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上

注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。

2、疑难病历会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请

科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。

3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关

医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄

发有关医院，进行书面会诊。

十二、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几

个相关科室联合举行

（三）护理病例讨论要求

1、讨论前明确目的护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关

人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护

理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结

束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨

论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足

之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考

核内容。

十三、消毒灭菌隔离制度

（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》

等法规，并达到以下要求：

1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。

2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌二

4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械

和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。

（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应

室、重症监护室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。

2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。

（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要

求：

1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。

2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。

3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生

学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。

（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：

1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录

和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、

呼吸机管道等），由供应室统一处理。

2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定

期监测的原始资料与记录。

3、医疗器械的消毒灭菌合格塞达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。

无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24

小时;铺无菌盘不超过4小时。

4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。

（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，

并有记录。

（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操

作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、

黏膜或组织时，均应戴手套。

（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，

特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的

各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。

（八）病人床单元、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人

出院、转科或死亡后进行终末处理。

（九）治疗室、配餐室、病房、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，

分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废

弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性

废弃物放入制定容器中密闭，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。

十四、护理缺陷管理制度

（一）护理差错事故管理和报告制度

1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各

种导管脱落，跌伤、褥疮等。

2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后

果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报

告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、护理部及院

级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意

见上交护理部，不得延误或除瞒。

4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全

面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器

械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人

员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意

见。

7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

（二）护理投诉管理制度

1、护理投诉：凡医疗护理工年中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不

满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理部接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉时间的发生原因、分

析、整改及效果。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室

应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改C

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投

诉的科室给予表扬及奖励。

十五、护理新业务、新技术准入制度

（一）护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚

未开展和未使用的临床护理新手段。

（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将

项目分为：国家、省、市、县、院等级。

（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制

定管理制度。

（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，

护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性

以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，

再报院领导小组批准。

（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知

病人取得同意，保证病人安全，并有记录。

（六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段

性总结;验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。

（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。

护理管理制度

一、护理部与有关科室协调关系及联系会议制度

1、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调，定期组

织联席会议。

2、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，

保证工作的顺利实施。

3、涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇

报，不能延误工作的正常开展。

4、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科

学的标准进行。

5、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主

动沟通协商解决。保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。

二、优质护理服务保障制度及措施

1、“优质护理服务”是全院共同的工作目标，护理部、药剂科、消毒供应室、总

务科、检验科等部门，应树立为临床一线服务的意识，按照岗位职责做好服务,

尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。确保“优质护

理服务”顺利开展。

2、优质护理保障制度

(1)各科室、各部门要协同配合确保我院“优质护理服务”顺利开展；

(2)各科室、各部门要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的

制定以及其他相应的工作准备；

(3)各科室、各部门要定期收集整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议，

并研究整改；

(4)每月对优质护理保障工作进行检查，并纳入每月绩效考核中，对于保障不力

的科室部门要进行处罚并追究科室负责人的责任；

(5)加强各优质护理服务单位工作人员的学习培训工作。

(6)职责及分工

总务科：负责水、电、被服的及时供应和维修。增添相应的基础护理用具，

为护士顺利开展生活护理提供便利和保障。

设备科：负责优质护理服务病区需要添置设备，并定期检修。

药剂科：负责优质护理服务病区药品的领取。消毒供应室：负责优质护理服

务病区无菌物品的供应，并负责下收下送。

医技科室：负责各种化验、检查报告单及交叉配血单等，应在规定时间内出

具结果，并有专人及时送到病房。

医务科：加强对医技科室和医生的管理，争取临床医生支持配合，规范病人

护理级别下达及正确下达医嘱。

财务处：保证优质护理服务病区购买各种设备、物质的资金到位。8.院办

公室：负责优质护理服务病区服务内容的宣传。

三、护士长夜查房工作制度

1、了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、

病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

2、负责检查夜班护士在患者休息前的准备工作情况。包括年老体弱患者的安全

措施是否得当等。

3、收取、阅读及检查护士的值班报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完

整、准确。

4、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

5、检查病室是否整洁、安静。

6、每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术在院人

数等。

四、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说

话轻、操作轻，注意通风。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，

不得随意搬动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、医务人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。

6、护士长全面负责保管病房财产、物资、设备，并分别指派专人管理，建立帐

目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

7、注意节约水电，按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水和长明灯。

五、治疗室工作制度

1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底

扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

5、干罐无菌持物钳，每4小时更换。

6、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感

染性废物处理，不得返回治疗室。

7、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。

8、每日使用紫外线消毒，并有登记签名。

9、注意药物的配伍禁忌，严珞执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用

者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过4小时）。

六、换药室工作制度

1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，

无菌溶液定期检查，无过期物品。

3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4、特殊感染用物不得在换药室处理。

5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

6、换药室每口紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

8、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。

七、抢救室工作制度：

1、抢救室专为抢救病员设置，一般情况不得占用。

2、抢救室应保持整洁，每日清扫，室内禁止吸烟。

3、一切抢救药品、物品、器械均须放置在指定位置，不准任意挪用。急救物品

一般不外借，以保证应急使用。

4、定期核查急救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药品，器材及物品

应做到“四定”（定种类、定点位置、定量保管、定期消毒），“三无”（无过期、

无变质、无失效），“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。

5、药品、物品用后需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备

再用。

6、抢救室抢救人员要按岗定位，服从指挥，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。

7、每次抢救完毕后，要做抢救室进行整理。有污染时按要求分别对抢救室空气、

屋面、地面进行消毒处理。

八、抢救车管理制度

1、抢救车内器材及药品由护士长和专人负责管理。

2、建立抢救车器材及药品交接登记本，放于抢救车旁、班班交接。

3、抢救器材及药品冰箱完好备用，达到四定、三无、二及时、一专。

4、抢救结束后，由当班护士对各种抢救药品、器材进行及时清理，再由专人负

责补充。

5、护士须熟记抢救药品的位置、用途、剂量、用法等，熟练掌握各种抢救仪器

的性能及操作方法。

九、注射室工作制度

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规

定做好注射前的药物过敏试验。

2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。

3、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知

医生。

4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。

保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。

5、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

6、每天要做好室内清洁卫生和消毒。

7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

十、病区药品管理制度：

（一）急救药品管理制度

1、备用急救药品的种类、数量要确保满足临床急救需要。

2、凡急救药品，必须置于急救车或急救箱内。

3、建立急救药品清单（种类、规格、单位、数量、有效期、批号等）随时备查。

4、急救药品登记本放于急救车外，药品落实班班交接，实行护士长周查。

5、急救备用药只供本科室急危重患者使用，严禁外借。

6、定期检查备用急救药的效期，失效欠一个月及时到药房更换。

7、急救药品管理做到四定、三无、二及时、一专，标记明显。

（二）基数药品管理制度

1、病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数，供住院患者临时医嘱使用，

其他人员不得私自取用。

2、基数药品的清单由科室保存，以备查用。

3、基数药品应制定专人管理，定期检查，做到三无。

4、基数药品应定位、定点、安药品种类、性质存放。

5、临床科室加强对病区药品效期的管理，做到近效期先用的原则。

（三）麻醉、一类精神药品管理制度

1、麻醉、一类精神药品处方统一编号，计数管理，班班交接。

2、麻醉、一类精神药品按医嘱共本科室患者使用。

3、麻醉、一类精神药品必须用专用处方开具，项目填写齐全，不得缺项，字迹

清晰，不读涂改，医生签全名。

4、建立麻醉、一类精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名，剂

量、使用日期、时间、护士签名等，使用后及时凭专用处方和空安培补充基数。

5、麻醉、一类精神药品实行专人负责、专册登记、专柜加锁、专用处方和专用

账册的（五专）管理，有醒目标识，数量固定，做到班班交接，账物相符。

6、发生麻醉、一类精神药品丢失或者被盗、被抢、骗取或者冒领的，立即向医

院药学部门报告。

7、科室定期检查药品质量，如发现沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，应停

止使用并报药剂科处理。

8、相关职能部门定期检查科室管理是否规范。

（四）高危药品管理制度

1、高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒性药品等，具体品种

见附件1

2、护理单元设专人管理，专电放置高危药品，严格按照药品使用说明书尽心储

存，标识醒目。

3、护理单元需严格限定配置人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进

行该类药品的配置与使用。护理人员进行该类药品配置与使月时，须严格执行查

对制度，并且行双人符核，确保配置与使用准确无误。

附件：高危药品附录

市第二中医医院高危药品附录

序号药品类别药品名称规格

精蛋白重组人胰岛素混合

胰岛素制剂3ml:300国际单位

注射液

1胰岛素注射液10ml:400单位

高浓度电解质25%硫酸镁注射液10ml：2.5g

210%氯化钾注射液10ml:lg

3肾上腺素受体激动剂肾上腺素注射液1ml:Img

多巴胺注射液2ml:20mg

4化疗药物顺钳lOmg

奥沙尼伯5Omg

盐酸托烷司琼注射液5ml;5mg

5高渗糖50%葡萄糖注射液20ml:10g

6静脉用强心剂去乙酰毛花或丙（西地兰）2ml:0.4mg

枸盐酸芬太尼注射液0.5mg

7吸入或静脉麻醉药盐酸吗啡注射液lOmg

盐酸哌替咤注射液lOOmg

十一、患者入院、出院工作制度

1、入院：

1.1在患者入院之前准备好床单位。

1.2热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。

1.3陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

1.4解释并告之住院须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间等）。

1.5完成护理评估。

1.6根据患者的需要制订护理计划。

2、出院：

2.1接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。

2.2患者出院前，由责任护士及主管医师将出院证交予患者，并认真向患者及其

亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮

食；活动；复诊时间；预约等。

2.3准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

2.4主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

2.5患者交清费用后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病

房。

2.6出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

3、转院转科：

3.1接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

3.2患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项,

如目前的病情，途中可能遇到情况等。

3.3转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备

妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

3.6转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。

十二、晨会制度

宸会是科室在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好晨会，对维持正常的

运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

1、晨会由科主任主持，凡科室成员均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2、每日晨会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者

情况。

3、值班医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

4、科主任、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

5、传达各项会议主要内容。

6、早会时间应于15至30分钟内结束。

十三、探视、陪伴管理制度

1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。

2、陪伴适用原则：

2.1各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在监护室监护者。

2.2病情有可能突然发生严重并发症者。

2.3疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。

2.4各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

2.5各种介入治疗、手术后者。

2.6语言沟通障碍、失明及失聪者。

2.7有自杀倾向者。

2.8年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。

2.9医师认为诊疗需要陪伴的其它患者

3、凡患者病情需陪伴者，主管医生及责任护士应向患者及家属交待留陪伴。

4、陪伴者须遵守下列规定：

4.1与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

4.2自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在

病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃

患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

4.3节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。

4.4有事离开患者，必须通知医护人员。

4.5不得私自将患者带离至院外。

5、陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，

并与有关部门联系处理。

十四、病房医嘱计算机录入管理制度

病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，保障医嘱执行系统准确、

可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。

1、系统支持：

1.1信息科负责医嘱系统的全面技术支持。

1.2要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向系统管理员提出

申请，临床操作人员无权补充及变更。

2、用户管理：

2.1医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2.2操作人员经过培训方可上机操作，有自己的用户名和密码，不得提供他人使

用。

2.3对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，

3、医嘱处理

3.1录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录

入时间是自动生成，不得人工填写。

3.2撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长或护士长授

权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3.3停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱一一排斥型医嘱外）必须既在机

上操作，又在医嘱单上标明E期，两项手续缺一不可。

3.4领药/退药

a.凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机

处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。

借取办法遵遁医院及药房规定。

b.当班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成C

c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将己领药品带入新科室。

d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。

f.出院后仍需带药物者，按临时领药处理。

4、患者信息处理与查询：

a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和

转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日

出院患者必须当日完成出院处理。

b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费

用信息等。

5、医院的医嘱处理系统符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应

有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

十五、健康教育制度

健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利

于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教,

并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

1、对住院患者健康教育重点，但不止限于：

1.1入院须知宣教

1.2传授相关疾病知识

1.3手术前及手术后护理知识

1.4出院时康复知识

2、对门诊患者健康教育重点，但不止限于：

2.1门诊诊疗环境

2.2传授相关疾病知识

2.3合理用药知识

3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见

病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保

健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件

作具体针对性指导。

4、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示等，标题要醒目，内容要

通俗，要体现大多数病人的保健需求。

5、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

十六、物资、器材管理制度

1、各科室对设备、家具、器材须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差

错。要求帐物相符，保证物资安全。

2、护士长负责物资、被服请领、保管及报废工作。

3、定期做好请领申请；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。

4、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听

诊器、血压计等需要报废时，还应有设备科的证明。不能修理时才能以旧换新。

5、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

十七、护理人员技能定期评估制度

为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理

人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展,

不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必

备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。

1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍

的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施。

2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和

行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

3、培训及评估方法：

3.1护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制

定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

3.2每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每半年进行护理

人员理论考试。

3.3护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训I,经考核合格认定其能掌握正确

的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊等专业的护

理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过

考核对培训效果进行评估。

5、各科定期组织护师、护士鸵转，拓宽护士专科技能的学习和掌握。

6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

7、护理部要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包

括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等复印件，有关教育、培训和

工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

十八、护理制度、操作常规变更批准制度

随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提

高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护

理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。

1、护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效

率和工作质量。

2、护理制度、操作常规变更由护理部负责。如有变更需求，科室向护理部提出

申请，待批准后，再做出变更。

3、变更程序：

3.1对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。

3.3将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理部讨论，提出意见或建议,

进一步完善。

3.4护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6月试行期，经过可行

性再评价后方可正式列入实施。

3.5护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间。

4、变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯

彻执行。

5、重大护理制度、操作常规变更要与医务科做好协调，保持医疗、护理一致性，

并向全院通报。

十九、护理人员继续教育制度

1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。

4、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

5、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。

6、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。

二十、病人外出检查制度

1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者

要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

2.送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

3.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有

爱心。

4.准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。

5.运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6.送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或

其家属，确保病历等文件资料的保密性。

7.离院外出检查应遵循医院相关制度。

二十一、工休座谈会制度

1.工休座谈会每月召开一次，要求病情允许的、能活动的病人及陪床者参加。

由护士长主持会议。

内容：

①征求病人及陪护对医疗、护理工作的意见和耍求。

②征求病人及陪护对护理人员的意见，以便提高护士素质和改善服务态度，提高

护理质量。

③征求病人及陪护对饮食的意见和要求。

④征求病人及陪护对清洁卫生质量的意见和要求。

⑤向病人及陪护宣传住院规则及须知,探视陪护制度、卫生常设、有关疾病知识，

住院期间应注意的事项等。

2.将病人及陪护反映的意见、要求，逐项答复、解决，如果解决不了的向有关

领导及部门反映。

3.要有会议记录（有主持人、日期、会议内容、处理措施、结果）。

二十二、护理人员技术档案管理制度

1、凡属护理部管理的护理人员均要登记入册建档。

2、凡护理部组织的各种理论考试成绩均记录归档。

3、对护理人员科室调动或外出学习、进修、参加各种学术交流会议、书刊杂志

发表的文章或科研成果都应登记归档。.'

4、凡在工作岗位上做出成绩或有贡献的护理人员或授予的各级荣誉称号也应记

录归档。

5、对因工作不细心、责任心不强而出现的护理差错，也应记录归档。

6、对调离护理队伍的护理人员，技术档案随本人转入相关科室保管。

7、护理部每年对护士档案整理记录一次，及时调整，.做到一人一档。

二十三、护理人员考核制度

根据各级各类护理人员培训计划及目标要求，制定考核标准每年一次全面考

核。考核成绩计入本人技术档案，考核分综合考核与钻也考核两种形式，由护理

部组织，分级分类完成。

护士长考核内容包括管理水平、业务技术水平、工作能力、劳动纪律及工作

计划完成情况等方面，参加专科知识和管理知识考试。

主管护师级以上职称人员，每年攥写护理论文1-2篇（包括各类期刊发表和

学术交流），参加专科知识考试。

护师及以下职称人员，每年进行1-2次护理基础理论和护理技能考试。

各级各类人员考试成绩达标规定：理论达85分以上，技能达90分以上，不

合格者可申请补考，补考仍不合格者，取消其当年评优评先资格。

二十四、护理人员培训制度

1.护理部制定护理人员培训计划，针对护士不同阶段、层次和工作年限制定培训

计划和实施措施，有培训考核记录；

2.对护理人员培训分阶段，分层次进行，分为学历教育和继续教育；

3.科室根据具体情况每月组织1—2次业务学习，制定切实可行的培训计划，及

时介绍先进的护理技术，交流科研成果，开展专科护理讲座，组织三基三严培训

等；

4.当学习与工作需要出现矛店时，应坚持工作第一的原则进行安排。

二十五、护理业务学习制度

1、护理部要建立全院护士的业务技术档案，掌握、了解护士的工作、学习和业

务技术水平。

2、全院护士要积极参加科室组织的学习，要根据科室存在的问题进行讨论，提

出改进措施，作好记录。

3、护理部组织护士每年两次专业理论考试和两次护理技术操作考试。全院护士

均要积极参加，成绩记入个人技术档案。

4、科室护士长每周组织科室业务小讲座一次（内容包括法律法规、规章制度、

院感知识、基础理论及技能培训），做到有签字有考核，并随时对护士平时的护

理质量，技术操作考核。

二十六、护理值班室管理制度

1、值班室是医护人员工休期间临时休息场所，需保持安静、整洁，其他人员不

得在此聚集、闲谈、会客及娱乐，以免影响值班人员休息。

2、保持值班室清洁、整齐，不随地吐痰，乱扔杂物。

3、保持床铺平整、干净、摆放整齐有序，被套、床单每周更换一次。

4、保持室内空气新鲜，起床后开窗通风，进入值班室人员离开时应整理床铺，

清理卫生，创造良好的休息环境。

5、为保证安全，探陪人员不得入内，人员离开时应随手锁门。

二十七、护理质量检查考评制度

1、护理部加强护理人员质量意识教育。

2、护理质量考评由护理部统一负责并实施。

3、每月初对医院护理质量进行全面质量检查、考核并有记录、评价、分析及改

进措施，在护士长例会上进行反馈。

4、护士长定期对本病区护理质量进行检查考核，并将考核结果、评价、改进措

施向护理部反馈。

5、护理部、质控小组不定期对各病区护理质量随机抽查，发现问题及时纠正，

并将抽查结果在护士长例会上反馈。

6、检查考评时应按护理质量标准严格考核，并与绩效挂钩。

7.护理部定期召开质控小组暨护士长例会，总结反馈考评情况，找出存在问题,

提出改进措施。

二十八、实习生管理制度

1、学生在实习期间受学校和医院双重领导；在医院分管院长领导下，由护理部

具体组织、领导实习工作，并指定专人负责。

2、科室护士长安排实习工作，指定带教老师具体负责实习护士的临床实习、政

治思想教育，指导其做好生活管理。

3、自觉遵守医院各项规章制度、做到按时上下班、不迟到、不早退、不串岗等。

4、加强业务理论知识的学习，积极参加科室及护理部组织的政治学习和业务学

习。尊重老师和医院的工作人员，做到谦虚谨慎，勤学好问，刻苦钻研业务，理

论联系实际，达到培养目标，即掌握基本知识和基本技能并运用于临床。

5、实习护士在实习期间必须爱护医院各科室的医疗器械和药品，损坏须按价赔

偿。

6、实习生、进修生原则上不准请假、如因病或有特殊原因（直系亲属父母病危、

病故）外，其他一般原因不得请假、请假必须提交有关证明，经得相关部门批准

后方可离院，返回后应及时到销假。

7、妥善保管好个人贵重物品（钱和手机等），以免丢失。

8、实习护士在每科实习结束时要认真进行实习小结，于出科前交带教老师，进

行出科考试。带教老师、护士长填写实习评语和考核成绩后交护理部。

二十九、医疗护理争议处理制度

1、严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。

2、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时

向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务科、护理部

汇报。

3、医疗纠纷或事故处理途径：

a、院内调解；

b、无效时，医患双方均有权申请上级机构进行鉴定；

c、司法诉讼；

4、紧急封存病历程序：

a、患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务

科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理总值

班。

b、在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、

患者家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

c、特殊情况时需要由医务人员将病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交