医疗管理制度浙江大学医学院附属第一医院

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医疗管理制度

（部分）

浙江大学医学院附属第一医院

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医务科

一、查房制度

1.院领导（行政各科室负责人）查房，每周1次，按院领导分工深入

科室，检查工作，听取意见，发现问题，及时解决。院长和业务副院长主要

检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科

科长每周业务查房一次。

2.住院医师每天上下午各查房1次，观察病情变化，进行诊断、治

疗，了解伤病员的思想、生活情况：上级医师查房时，经治医师要做好准备,

报告病情。

3.总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总

住院医师，由值班医师重点巡视病人。

4.主治医师每周要对本组（病区）病员进行普遍查房和每天重点查房

各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。

5.科主任、正（副）主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师

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每周查房2次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。

主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。

6.各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加

强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理；疑难问题，及时报告上级医师

或申请会诊。

7.护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、

正（副）主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合

实际进行临床教学。

护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护理质量，推广新技术、

新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。

二、首诊负责制

1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特

别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到

底的制度。

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2、医师按要求进行病历采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断

已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治

疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关

科室治疗。

3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗

小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条

件所限确需转院者，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查

后再转到有关科室会诊及治疗。

6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医

师按医院有关规定处理。

三、三级医师查房制度

1、科主任、正副主任医师查房制度

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科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、

护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

(1)查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断

及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

(2)抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不

断提高医疗水平。

(3)利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

(4)对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情

况，并全面查体。

(5)听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问

题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

2、主治医师查房制度

(1)主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医

师、责任护士参加，新入院病人48小时内查房完毕。

(2)对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、

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检查错事、了解病情变化及疗效判定。

(3)对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住

院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查

房。

(4)对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果

不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

(5)对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任

医师查房。

(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合

实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

(7)检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。

同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，

避免和杜绝医疗差错事故发生。

(8)决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、

审查特殊药品处方及病历首页并签字。

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(9)注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方

面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

(1)住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房

一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病

情变化及时处理，并报告上级医师。

(2)对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院

病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

(3)及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、

化验检查、会诊申请单等医疗文件。

(4)向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗

操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

(5)检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医

疗、护理和管理方面的意见。

(6)作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

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四、医师值班、交接班制度

1、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室

大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统

一值班。

2、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交

接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交

接班。

3、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接

班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗

措施记录，并按规定在“值班交接班记录本”上进行记录。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊

入院病员及时进行检查并书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历并给

予必要的医疗处理。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

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6、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀

请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，

时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据

情况给以适当补休。

8、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向

经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。

9、药房、检验、放射、B超、心电图、输血科等科室，应设有值班人员，

并完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

五、危重病交接班制度

1、当班医师下班前应向接班医师做好重点病人的床边及书面交班工作,

对尚在抢救的危重病人应协同接班医生继续处理，待病情相对平稳后，方可

交给接班医生。

2、各病房应有交接班记录本，对危重病人除做好床边交班外，应做重

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点书面交班。

3、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理,

以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。

六、抢救工作制度

1、危重病人抢救管理制度

(1)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应立即

填写“危重病人通知单”，并立即通知家属或单位。凡干部保健对象的病

危通知应先报医务科，再由医务科通知卫生厅保健办或有关单位。

(2)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程

序。做到思想、组织、药品、器械四落实。

(3)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变

化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。急诊科接诊的危重

病人，如暂不宜搬动，则应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行进一步

检查和治疗，如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。

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2、重大意外伤害事故抢救制度

(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事

故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事

故。

(2)成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务科长

和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。

抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥

协调抢救工作。

(3)成立院急救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员

包括骨科、脑外、普外、胸外、ICU、急诊科和内科中高年资医师及1一2

名护士组成。现场急救指挥由队长负责。

(4)医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，

并通知有关科室抢救队员在指定时间内到达指定地点。

(5)院内重大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科负责，夜间及

节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各

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有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢

救。

（6）配合上级部门成立相应的应急组织。

七、病例讨论制度

1、临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定

期的临床病例（临床病理）讨论会。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负

责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨

论的人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病

情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议

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结束时由主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历

内。

2、出院病例讨论

(1)医院将定期(每月1—2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归

档的最后审查。

(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行

(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏。

②是否按规律顺序排列。

③确定出院诊断和治疗结果。

④是否存在问题，取得那些经验教训。

(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论

有无医疗事故，均应单独讨论。

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3、疑难病例讨论

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行

讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4、术前病例讨论

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治

医师主持，手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加。订出手术

方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行

相应讨论。

5、死亡病例讨论

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论、尸检

病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员

参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况摘要记入病历。

八、医疗查对制度

1、临床科室查对制度

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(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住

院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处

置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓

度、时间、用法。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，

如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过

反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时,

要注意配伍禁忌。

(5)输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，

保证安全。

2、手术室病人查对制度

(1)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手

术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。

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(2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手

术部位、麻醉方法及用药。

(3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品

类别、规格、质量是否符合要求。

(4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格

核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方

可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

3、药房查对制度

(1)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日

期。

(2)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

(3)发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、

用法与处方内容是否相符；②查对标签(药袋)与处方内容是否相符；③查

药品包装是否完好、有无变质。安甑针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是

否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

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4、输血科查对制度

(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作

时要重做一次。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、

性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(3)发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

5、检验科查对制度

(1)采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检

查目的。

(2)收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标

本数量和质量。

(3)检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

(4)检验后，复核结果。

(5)发报告，查对院区、科别、病房。

6、病理科查对制度

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(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。

(3)制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(4)发报告时，查对院区、科别、病房。

7、放射(CT、介入)科查对制度

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂

量。

(3)发报告时，查对检查项目诊断、姓名、院区、科别、病房。

8、针灸科及理疗科查对制度

(1)各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年

龄、部

位、种类、剂量、时间。

(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

(3)高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

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(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断

针。

9、供应室查对制度

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特检科室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢)查对制度

(1)检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、

检查目的。

(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性另I、

年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

九、病历书写及医疗文件管理制度

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严格按《浙江省病历书写规范》执行。

1、门诊病历书写制度

(1)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位

或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完

全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像

诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊

病员同样写上检查所见和诊断。

(3)每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加

盖急诊图章。

(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断

和处理意见并签字。

(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病

历上写明住院的原因和初步诊断。

(6)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室

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联系妥当。

2、住院病历书写制度

(1)新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字，首次病程录

由主管医生书写，实习医生不得代写。住院病历不可代替首次病程录。

(2)住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完成，首次病程录

在患者入院后8小时内完成。医师签名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医

师修改应标注日期并签名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔

水，字迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排

本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。

(3)病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录

于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。

(4)病程记录包括病情变化，检查所见，治疗过程和效果。凡施行特

殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录，危重抢救病人随时记录，记录

时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人

不超过5天记录1次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书

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的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意

见并签字。住院病人每月要写阶段病程小结。

(5)科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录，请他科医师

会诊要填写记录并签字。

(6)手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和

术后总结均应详细填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生的问题及并

发症要向病人或其委托的家属交待清楚并由病人或其委托的家属签字。必要

时，可通知所在单位或请单位负责人签字。

(7)手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称

代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，

重大或复杂手术应由主刀本人书写。

(8)各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。

(9)出院总结和死亡记录在当日完成，出院总结内容包括病史摘要及

各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院

后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病

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历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师

书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及

病理诊断。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、

治疗情况，今后治疗和随访要求写在门诊病历中。

(10)定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程记

录”、“首次病程录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、

“化验及特殊检查”、“交班记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、

“转入记录”及“临床病例讨论"的标题均写于中心部位占一行，字体大小

占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空

二格书写。

(11)(十一)不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病

程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标

注。

(12)(十二)医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、

页数、住院号、床号应填写清楚。

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(13)(十三)各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员

会研究同意后方可实施，一般住院病历、首次病程录、出院小结、死亡小结、

手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档，其余病程录、会

诊记录、讨论记录等均应手写，并及时签名，有实习医师之科室应同时书写

完整病历。

中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司九一年五月“中医病案

书写规范”要求书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。

3、开具疾病诊断证明及病假条制度

(1)门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或

病人单位需要时，对已确诊者，可开具。

(2)对门诊病人和出院病人的病假条要根据病情从严掌握，可开可

不开的一般不开，如病情确需休息的，门诊医师可开给一周以内的病假条,

一周以上的病假条由主治医师或主任医师签字；对已确诊的癌症、骨折等特

殊病种及某些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开一个月以内

的假条，产假、计划生育假遵照国家有关规定执行。

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(3)属于故意伤害受伤、意外事故受伤及涉法涉诉等需开具疾病诊

断证明者，要慎之又慎，需出示公安等机关有关证明并经充分调查和仔细检

查后方开给病情诊断证明，并由主治医师签字。(应考虑由谁审核、加盖什

么印章)

(4)本院不做劳动能力鉴定，但对一些确影响体力、脑力劳动的疾

病可在诊断证明书中说明病情状态。

(5)门诊病人的疾病诊断证明及病假条由门诊医师(包括专科医

师)开，住院病人的出院证明及假条由各病区经治医师开。各级医师所开疾

病诊断证明及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病

人而开诊断证明或假条。

(6)实习医师无权开疾病诊断证明和病假条，进修医师无权开疾病

诊断证明。

(7)本院职工的疾病诊断证明及病假条由本院保健科医师开。

(8)门诊病人的疾病诊断证明及病假条，由门诊办公室审核后盖

章，住院病人的出院证及假条由各病区审核后盖章。

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4、死亡报告书上报制度

按《有关填写死亡医学证明书的具体规定和说明》执行。

二、新技术、新项目申报审批制度

1、新技术、新项目申报必须具备的条件：

(1)主要针对目前国内外亟待解决的医学临床和疾病预防方面的问题

以及具有重要科学和应用前景的基础理论研究。

(2)学术思想先进、具有创新性，目标明确，结合医院发展的趋势，

且有一定的研究水平。

(3)起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可望取得成果。

(4)课题设计合理，技术路线切实可行。

(5)技术或项目的开展，具备人员、时间、设备等条件的保证。

(6)已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重复。

2、申报：

开展新技术、新项目的科室到医务科取《开展临床新技术、新项目》申

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报表一式三份，将该技术项目的原理、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、

注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务科审查，并报请

主管院长批准。

3、Q正：

新技术、新项目确定后，由医务科组织召开专题报告会，由有关专家进

行可行性论证，提出修改意见，进一步完善设计内容。

4、审批：

申报省(厅)级以上的新技术、新项目，经院领导审批后，由医务部组

织专家论证，再报送上级有关部门审批。

三、医疗准入制度

1、新技术、新项目的准入

为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使

临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。

(1)定义：我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。

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(2)审批部门：医疗质量控制委员会、院长办公会

(3)审批程序：

申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国

内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险和并发症、出现意

外时的处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交医务科;

医务科组织医疗质控委员会讨论、提问、申报者答辩；

医疗质控委员会不记名投票；

医务科记票、登记，上报院长办公会审批；必要时报省卫生厅备案或审

批；

医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批；

科室定期向医院医务科汇报新项目开展的有关情况(安全性，效果，社

会效益和经济效益等)。

(4)审批管理存档(见《开展新技术、新项目登记表》)

2、医师资格准入

(1)住院医师的准入：按《中华人民共和国执业医师法》规定，取得相

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2证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。

(2)对国外学成人员的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离

手床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继

W做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一

一一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格,

二述轮转考核情况需报医务科备案。

3、有创操作准入

为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，根据医

疗委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

(1)临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件

，所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的

；现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。

(2)有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

(3)有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和

1医师执业证书》，执业地点在浙医一院的住院医师、主治医师、进修生、外

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三的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师、外籍医师需完成有

I审批手续后方可操作。

(4)执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验

:师的指导下成功完成3-5例后提出申请，每次应有相应医师签字。

(5)申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前

个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。经医务批准后该执业

L师才允许单独进行有创操作。

(6)一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单

k从事该检查和治疗的操作。

(7)因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应

「款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，重新申请。

4、手术资格准入

⑴目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科

医师的手术资格和责任。

⑵程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论,

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科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗质控委员会讨论通过后实

施。

⑶方案：经过浙医一院医疗质控委员会认真讨论，通过了浙一医院基本

外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：①一、二类手术由主治医师

审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；②三、四类手术，由

正副主任医师或科主任审批；③毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应

由科主任签署意见，报医院审批；④开展需卫生行政部门准入许可的手术项

目应有批文。各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反,

如有违反，医生要承担责任，并经质控会讨论必要时给予暂停手术等处分。

⑷详见《手术及高风险有创操作分级与分类管理办法》

四、门诊与急诊制度

1、门诊工作制度

（1）医院应有一名副院长分工负责门诊工作。各科主任、副主任应加强

对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、夕卜、妇科等科）应确定一位主

治医师或高年资住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

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(2)各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进

行工作。

(3)门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门

诊和病房的科室，必须安排好人力。

(4)对不能确诊的疑难重病员、病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请

上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢

性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

(5)积极实施便民、惠民措施。

(6)对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。分管门诊的主

治医师应定期检查门诊医疗质量。

(7)门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应

根据条件规定一定手术范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必

要时，要亲自操作。

(8)门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情

况，有计划地收纳病员住院治疗。

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(9)加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

(10)门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解

答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

(11)门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫

生防病、计划生育和优生学知识。

(12)门诊医师要采用疗效好，经济便宜的治疗原则，科学用药、合理用

药，尽可能减轻病员的负担。

(13)对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出

诊治意见。

2、资深专家、专家、专科挂牌门诊管理制度

(1)资深专家门诊(名医馆)应符合医院规定的要求，实行预约挂号

及窗口挂号，如遇停诊必须提前一个工作日通知门诊办公室，以便及时通知

病人。

(2)门诊专家应是临床科室的正、副主任医师。晋升高级职称一年后

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的医师可提出申请，经科主任同意，由门诊办公室上报主管院领导批准后，

确定开诊时间。外院调入本院工作的符合条件的医师需熟悉三个月后，方可

提出申请，科主任及主管院领导批准后开设专家门诊。专科门诊限于临床科

室年满3年以上高年资主治医师。

(3)各科出诊人员根据医院安排的固定时间定期出诊，准时开诊，做

到优质服务，限额挂号，保证医疗质量，如临时不能出诊者，必须提前1

个工作日通知门诊办公室经同意后停诊。

(4)尊重病人意愿，切实做到由病人自行选择普通号、资深专家、专

家、专科门诊号，各级人员不得诱导，不得重复挂号。各科不得以任何理由

不看普通门诊。

(5)门诊办公室负责专家专科门诊工作管理。对违反上述规定，造成

投诉纠纷，每次给予扣发奖金100—300元；多次违反规定，报经主管医院

领导批准，可暂停其专家门诊3—6个月。

3、急诊工作制度

(1)急诊范围

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a、急性外伤。

b、各类脏器功能衰竭，各种疾病的急性危象，急性传染病。

c、发烧达38℃以上者。

d、突然出现各种疼痛者。

e、各种突然出血、咯血，休克。

f、抽搐昏迷。

g、耳、鼻、眼、喉、气管及消化道异物。

h、口腔、耳鼻喉科各种急性疾患。

i、呼吸困难。

j、各种中毒、淹溺、触电、自缢。

k、急性泌尿系疾患。

1、妇科各种急症。

m、急性过敏性疾患。

n、其他急危病症。

(2)急诊工作制度:

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a、坚持首诊负责制：各科值班医师须服从急诊预检安排，实行首诊负

责制。不准推诿病人，急诊室应和各临床科室多协商，联系，不断提高预检

水平。

b、各科必须保证急诊第一线力量：

参加急诊第一线值班医务人员必须持有上岗证。

参加急诊值班资格，临床科室：获得住院医师职称，从事本专业工作一

年以上；医技科室：获得士级职称，从事本专业工作一年以上；若安排进修

人员值班，除符合以上条件外，须在本院工作三个月以上，并进行上岗前培

训，经过业务考核和医院规章制度考核合格后经科主任同意报医务科发给

“急诊上岗”证方可参加急诊值班。

(3)内、外科固定在急诊室值班的人员不得随便离岗，其他各科值班人

员应保持值班通讯工具24小时内畅通(若发现有故障，必须第一时间通知

院办处理)，接到急诊室电话后15分钟内到达急诊室处理急诊。各科值班者

原则上当天不得参加择期手术。

(4)遇有涉及多科的多发伤病人由急诊科主持抢救，其他各科积极配合

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抢救，病人经首诊科室诊治后若需请他科会诊，须经本科上级医师会诊后方

能提出(紧急情况例外)，各会诊科室必须严格执行会诊制度，由本院高年资

主治医师以上级别人员医师参加会诊(紧急情况例外)。会诊意见需详细记

录。

(5)急诊科亦承担重危抢救的组织与协调职能，在紧急情况下，根据病

情需要，急诊科有权越级呼叫各科当日值班最高唤医师参加会诊与抢救，各

科值班医师不得无故推诿，否则追究当事者医疗责任。

(6)急诊病人是否留观，由各科急诊值班医师决定，任何人不得借故推

诿。对急诊留观病人，首诊科室必须严格查房制，所涉及各科均应主动巡视

病人，及时与首诊科室联系，并作好记录及交接班工作。

(7)对疑难、危重的急诊病人，急诊值班医师必须及时呼叫当天值班最

高唤医师来现场指导，协助抢救。对在抢救过程中擅做主张、不请示、不执

行上级医师医嘱或上级医师对下级医师请示漠不关心，草率从事造成不良后

果者，要追究当事人责任。

(8)凡遇有涉及多科的急诊收治，原则上由对其生命威胁最大疾病的主

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管科室收治，若有急诊，由急诊科(必要时医务科)统一协商解决。

(9)各科室收治病人必须严格掌握急诊病人优先收治原则，绝不允许片

面强调专业对口，变相推诿病人。

(10)各临床科室应积极做好急诊抢救室、观察室内急诊病员的疏散工

作，急诊暂留观病人超过24小时，须书写留观病历；值班医师必须在交班

前完成留观病历。各科记录必须详细、完整。

(11)对昏迷、复合外伤等危重病人在必须作特殊检查时(拍片、CT、MRL

B超等)一定要有医护人员陪送。同时言明可能出现危险或意外。

(12)各科值班最高一级医师，必须定期巡视留观及抢救病员，对本科急

诊重病员病情，做到心中有数，并及时、准确做出处理。

(13)各医技科室必须密切配合临床做好急诊抢救工作，不得擅自离岗，

无故推诿，遇特殊情况必须及时赴抢救现场，采集检验标本，否则将追究值

班者、当事人责任。

(14)绿色通道由急诊科组织实施，相关科室必须主动配合。

(15)急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管

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理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

五、处方规范制度

1、处方制度按卫生部《处方管理办法》执行

(1)经本院注册的执业医师具有药品处方权，但麻醉药品处方权需经过

培训考核并备案；其它医技科室的各级医师、医务科和业务院长根据他们所

从事的专业需要，确定其有相应医疗职称的药品处方权。具有处方权的各级

医师要经医务科批准备案并将本人之签字或印模留样于医务科、门办和药剂

科。医师调离本院时到医务科办手续，医务科通知门办和药房注销其在本院

处方权。

(2)各医师对自己的图章妥为保管，一旦遗失应立即与医务科联系并通

知药房，否则一旦遗失的医师章出现在伪造处方上时，在未查出伪造者前,

由该医师负责并赔偿由此产生的经济损失。

2、剧毒、麻醉、精神药品管理制度

⑴严格按照《中华人民共和国药品管理法》的规定，加强对剧毒、麻

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醉、精神药品的管理。

(2)使用剧毒药品必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防

错发，严禁与其他药品混杂。做到专柜加锁、专人保管。

调配处方时，必须认真负责，计量准确，实行处方一次有效，取药后处

方保存二年备查。

(3)麻醉药品只限用于医疗、教学和科研需要。教学、科研所用的麻醉

药品，统一由院药剂科购买后发放给使用单位。

麻醉药品的管理，做到“五专”即专人负责，专柜加锁，专用帐册，专

用处方，专册登记。处方保存三年备查。

(4)医生应当根据医疗需要，合理使用精神药品，严禁滥用。

处方应当留存二年备查。

⑸剧毒、麻醉、精神药品的采购，保管均由医院药剂科按有关规定执

行。医院保卫部门负责监督，并定期检查。

八、医嘱制度

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严格按《浙江省病历书写规范》医嘱书写及管理的有关规定：

1、凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记

入“医嘱记录单”。

2、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，一般应在上午10点前下达

完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨

水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必

须签名，并注明时间。

3、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和

各项执行单（卡）上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头

医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医

师要及时准确地补记医嘱。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查

对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告

医师更正。

5、医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。

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6、手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产

后医嘱。

7、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。

8、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理,

做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。

9、对长期住院的病员，每月应整理医嘱至少一次。

10、医嘱单书写以《规范》中对医嘱书写的要求执行，不另行规定。

七、入院与出院制度

1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、

急诊病历，身份证，就诊卡，医保病员携带医保卡、证历本、住院凭证等到

住院处办理住院手续。急诊危重病员经总值班同意后可先住院后补办手续,

住院证均需通过急诊分诊台审核盖章。

2、病员住院应登记其联系人的姓名、地址、电话号码和身份证号码。

传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病

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员，介绍住院规则、病房有关制度及住院病人须知。

3、病员出院由主治医师以上级别（含主治医师）的主管医师决定，出院

通知单原则上应于出院前一天下午3点以前交住院处办理出院手续。

病房护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用的

医院物品。

4、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医

疗、护理等方面的意见。

5、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服

无效应经上级主管医师或科主任批准，并由病员或其家属在出院小结中签字

备案。应出院而不出院者，经上级主管医师或科主任劝说无效者，与医务科

联系，通知所在单位或有关部门接回或送回。

八、病房工作制度

1、医师值班制度、交接班制度与上班制度

⑴值班制度

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a、本院原则上实行一线、二线、三线值班制，一线班为具有相同执业

范围《医师执业证书》的住院医师，与进修医师。二线班为主治及以上医师，

三线班为副主任医师及以上人员。

b、各科室根据实际工作需要，技术人员构成情况决定安排一线、二线

或三线班，如不完全参照上述技术结构安排值班，应上报医务科备案。

c、一线、二线班均需住病房值班，二线班医师值班时应带领一线班、

进修医师及实习医师查房，巡视所管病区。

d、一线、二线班实行二十四小时值班制，即自值班当日早晨上班至第

二天早晨交好班，并安排好经管病员的医疗工作后下班。

e、凡科内因主治医师少或主治医师值班过于频繁时，科主任可提名高

年资住院医师暂替参加二线值班，但需报医务科备案。根据科室具体情况上

一级医师也可以暂时兼值一线或二线医师班，不需上报医务科。

f、三线班接班后应巡视病房一次，并听取二线班医师汇报，做到对重

危抢救病人心中有数。夜间或节假日家中值班时，不得擅自去他处，如有事

离开时，必须向值班医师说明去向，并保持通信联络畅通。

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g、值班医师在每天规定时间前到科室，接受各级医师交办的医疗工作,

巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。

h、值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录。

i、值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院

病员及时检查、书写病历并予必要的医疗处理。

j、各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时

应立即前往诊视。如有事（短时间）离开时，必须向值班护上说明去向，留下

联系方法（如手机、），听到呼叫后5分钟内必须到岗，如遇特殊情况，应在

5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐。值班医师原则上不得参加择期手

术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和

科室，有关人员。

k、各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用

时出现故障，影响抢救。

1,凡配有手机的值班人员上岗前必须试机确保手机无故障。因工作暂

时离岗，除标明去向外，需重复确认手机无故障。如发现有故障应及时报告

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院办(夜间行政总值班)，即送设备科检修。离岗呼叫不到而影响抢救工作的

追查持手机值班人员责任，并承担后果。

(2)交接班制度

a、住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，

对尚在抢救的危重病人应继续处理,待病情相对平稳后，方可交给值班医师。

b、各病房应设交接班记录本，对危重病人除做好床头交班外，应做重

点书面交班。

c、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理,

以及其它重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。

(3)上班制度

a、上班医师必须准时上班，不迟到、不早退。

b、门诊上班医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需离岗时，应向

门诊组长或护士请假，并妥善安排好就诊的病人。

c、病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后，再次对

所负责的病房进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现病人病情改变

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应及时汇报上级医师，并写好重危病人交班记录。

d、上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名

主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上

明示去向，若不标明去向，或未到所示去向处，均按脱岗处理。

e、上班时间，各科必须有一位科主任在岗；若有事联系，无科主任在

岗，科主任又未标明去向，则按脱岗处理。

f、上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排外出从

事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科

业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。

g、病区各级医师如由于擅自离岗，而影响病人抢救及治疗者，应及时

报医务科，根据所造成后果的严重程度追究当事人的责任。

h、医师的休息要在科室登记，要与年休和值体相符合，未登记的按脱

岗处理，并承担后果和责任。

2、病房查房制度

(1)主任医师每周查房一次或副主任医师每周查房二次，并应在病程录

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中记录。每次查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治

医师每天查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。

⑵对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时应

及时请科主任，主任医师、副主任医师和主治医师指导诊治病人。

(3)查房前医护人员要做好准备工作，如病历中的各项检查结果、X光

片等，经治的住院医师要报告简要病史并提出需要解决的问题。主任、副主

任医师、主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，提出建设性意见或

做出明确的指示。

⑷科主任、主任、副主任医师查房，要解决疑难病例的诊断与治疗方

案，定期审查新入院及重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检

查治疗；定期抽查医嘱、病历质量，听取住院医师、主治医师诊疗汇报，并

进行定期教学查房。

(5)主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房，尤其是对新入院、

重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护

士的反映；倾听病员的陈述；

制度,工作制度,规划,规则,规章,管理制度

制度,工.作制度,规划，规则,规章,管理制度

检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化；检查医嘱执行情

况及治疗效果，决定出院医嘱。

(6)住院医师查房，要求既重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手

术后的病员，又同时巡视一般病员；检查化险报告单，分析检查结果，提出

进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开

写次晨特殊检查的医嘱；了解病员的思想、经济和饮食情况；主动征求对医

疗、护理、生活等方面的意见。

(7)院领导以及行政各科负责人应有计划、有目的地定期进行行政查房,

检查医院各项制度执行情况，了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时

研究解决，也可采取定期现场办公的方法及时解决问题。

3、转院、转科制度

(1)医院因限于技术、设备条件和科室设置等原因，对不能诊治的病员

确需转院，由科内讨论同意，严格把关。经治医师填写转诊转院单，由科主

任签字，再由医务科或院领导同意后才可办理转诊转院手续(病人及家属要

求自动出院者除外)。

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(2)医保病人的转诊转院单经医务科审查同意，签字盖章后报医疗保险

办公室批准后办理转院手续。

(3)凡急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。

(4)病员转院，如估计途中可能使病情加重或死亡者不能转院，待病情

稳定或危险过后，再行转院。危重的病人转院时要写明陪护人员，一般为一

名，需要搬运的病人可设二名陪护。

(5)病员转院时，应将病历摘要较为详细地填写在转诊转院单上。

(6)因病情需要转科转院诊治，转前，由经治医师开转科转院医嘱，并

写好记录，通知住院处登记，按联系的时间转科或转院，危重病员转出科需