医学资料-儿科诊断学集粹

小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准

《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会感染消化学组；

中华儿科杂志2003年3月第41卷第3期

一、慢性胃炎

慢性胃炎指不同病因引起的胃粘膜慢性炎症性病变，多与幽门螺杆菌感染有关。诊断

及分类主要根据胃镜下表现和病理组织学检查。

1.胃镜诊断依据

(1)粘膜斑：粘液增多牢固附着与粘膜，以水冲后，粘膜表面发红或糜烂剥脱：

(2)充血：与邻区比较，粘膜明显呈斑块状或弥漫性变红区域；

(3)水肿：粘膜肿胀、稍苍白、反光强，胃小凹明显，粘膜脆弱，宜出血；

(4)微小结节(micronodular)形成：又称胃窦小结节(antra1n

odularity)或淋巴细胞样小结节增生(lymphoidnodularhyp

erp1asia),胃壁平坦时，与周围粘膜相比，增生处胃粘膜呈微细或粗颗粒状或结

节状；

(5)糜烂：局限或大片发生，伴有新鲜或陈旧出血点，当糜烂位于粘膜层时称平坦性

糜烂；高于粘膜面时称隆起型糜烂，隆起呈小丘疹状或疣状，顶部有脐样凹陷；花斑：红白

相间，以红为主；

(7)出血斑点：胃粘膜出现散在小点状或小片状新鲜或陈旧出血。以上项(1)~(5)中

符合一项即可诊断；(7)二项应结合病理诊断。此外，如发现幽门口收缩不良、返流增多、

胆汁返流，常提示胃炎存在，应注意观察之。

2.病理组织学改变：上皮细胞变性，小凹上皮细胞增生，固有膜炎症细胞浸润、腺体

萎缩。炎症细胞主要是淋巴细胞、浆细胞。

(1)根据有无腺体萎缩诊断为慢性浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎；

(2)根据炎症程度，慢性浅表性胃炎分为轻、中、重三级：轻度：炎症细胞浸润较轻，

多限于粘膜的浅表1/3,其他改变均不明显；中度：病变程度介于轻、重之间，炎症细胞累

及粘膜全层的浅表1/3〜2/3；重度：粘膜上皮变性明显，且有坏死、胃小凹扩张、变长变深、

可伴肠腺化生，炎症细胞浸润较重，超过粘膜2/3以上，可见固有膜内淋巴滤泡形成；

(3)如固有膜见中性粒细胞浸润，应注明“活动性

二、消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。胃镜下见粘膜缺损呈圆形、椭圆形、

线形、不规则形，底部平坦，边缘整齐，为白苔或灰白苔覆盖。或为一片充血粘膜上散在小

白苔，形如霜斑，称“霜斑样溃疡”。根据部位分型：1.胃溃疡；2.十二指肠球部溃疡：3.

复合性溃疡：胃溃疡和十二指肠球部溃疡并存。根据胃镜下所见分期：

1.活动期：溃疡基底部有白色或灰白色厚苔，边缘整齐，周围粘膜充血、水肿、有时

易出血；水肿消退，呈粘膜向溃疡集中。十二指肠溃疡有时表现为一片充血粘膜上散在小白

苔，即霜斑样溃疡。2.愈合期：溃疡变浅，周围粘膜充血水肿消退，基底出现薄苔；薄苔

是愈合期的标志。3.瘢痕期：溃疡基底部白苔消失，遗下红色瘢痕，以后红色瘢痕转为白

色瘢痕，其四周粘膜呈辐射状，表示溃疡完全愈合，但仍可遗留轻微凹陷。

三、幽门螺杆菌感染

应常规检测有无幽门螺杆菌(Hp)感染。

以下二项中任一项阳性可诊断：(1)胃窦粘膜组织切片染色见到大量典型细菌；(2)胃

粘膜Hp培养阳性。以下四项中需有二项或二项以上阳性时才能确立诊断：(1)13c尿素呼

吸试验阳性;(2)胃窦粘膜组织切片染色见到少量典型细菌;(3)快速尿素酶试验阳性;(4)血

清HpIgG阳性；或粪便Hp抗原测定阳性。

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儿童时期1型糖尿病诊疗常规

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组

糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢

性疾病。儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者；95%以上为1型糖尿病，极

少数为2型糖尿病。

［病因］

I型糖尿病是由于胰岛P细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫

性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人，无自身免疫抗体，但仍有胰岛素绝对缺

乏。

多数认为自身免疫性I型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用

下，由于自身免疫反应，导致。细胞的损伤和破坏，最终因功能衰竭而发病，占I型糖尿病

的绝大多数。

［诊断］

一、临床表现

起病较急，部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状，即多饮、

多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状，如夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出

现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。

以酮症酸中毒为首发症状者占20%〜30%,年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现

为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷，呼吸深长，有酮味，节律不整，口唇樱红，恶心、呕吐、

腹痛，皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等。

二、实验室检查

1.血糖WHO咨询报告《糖尿病及其并发症的定义、诊断和分型-1999》公布的糖

尿病最新诊断标准为：以静脉血浆葡萄糖(mmol/L)为标准：当患儿有"三多一少"症状、尿

糖阳性时，空腹血糖之7.0mmol/L(>126mg/dL),或任意血浆血糖或口服葡萄糖耐量试

验2h的血糖Nil.2mmol/L(200mg/dL)者即可诊断为糖尿病。

2.尿糖任意尿呈阳性反应，根据含糖多少可分为(+),(+++),(+++)及(++++)。

为了对糖尿病进行监测应留取四段尿和四次尿；

四段尿：以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。如：早7点(早餐)至中午

H点(午餐)为第一段尿，中午11点到下午5点(晚餐)为第二段尿，下午5点至晚9点(睡

前)为第三段尿，晚9点至次晨7点为第四段尿。

四次尿：为每次餐前半小时及睡前半小时排空膀胱，在此后半小时中留取的尿。

3.尿酮体糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。

4.葡萄糖耐量试验对临床无症状、尿糖阳性，但空腹和任意血浆葡萄糖浓度<11.

Immol/L的患儿不能确诊为糖尿病时，才需要进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖用量为1.75g

/kg,最大量不超过75g。溶于200〜300mL水中，在5〜15min内服完，于服糖前、服糖

后30、60、120、180min分别取血测葡萄糖。

5.血液气体分析和电解质测定有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等

3

变化。

6.血脂胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。

7.血胰岛素及C肽水平可用于1型、2型糖尿病的鉴别诊断。1型糖尿病早期可

见轻度下降，随病程延长而愈趋明显。C肽在血中半衰期较长，测定值较稳定，在酮症酸中

毒纠正后检测餐前及餐后2h的C肽值以了解患儿残余II细胞功能，对指导胰岛素治疗有帮

助。

8.血胰岛细胞自身抗体测定有条件单位可以开展，如测血中谷氨酸脱竣酶抗体

(GAD-Ad),胰岛素抗体(I-AAh),胰岛细胞抗体(ICAAb)等，对1、2型糖尿病的鉴别有

一定帮助。

［治疗］

一、胰岛素治疗

根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)

和长效鱼精蛋白胰岛素(PZ1)。

1.剂量

新患儿开始治疗时可用RI0.5~1.0IU/(kg-d)；年龄<3岁者用0.251U/(kgd),总

量分3〜4次注射。每次于进餐前20〜30min皮下注射。参考残余0细胞功能，如空腹C肽

过低者及病程较长者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。

混合胰岛素(RI/NPH)治疗：每日可注射2次，早餐前注射量占总量的2/3,晚餐前

占1/3,一般RI与NPH之比不大于1：3,残余B细胞功能较好者可用30：70,一般用50：

50者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前血

糖经常NIL2mmol/L,可在午餐前加用小量RI(2〜4IU欲)。

短效与长效胰岛素(RI/PZ1)混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛

素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿,可以在RI一日注射3〜4次的基础

上，在早餐前或晚餐前的则中加入PZ1混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进行个

体化调整。一般需RI：PZI>4：10

2.剂量调整

根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的

全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。

RI的调整早餐前用量：参照第•段尿及午餐前次尿尿糖进行调整；午餐前用量：参

照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整；晚餐前用量：参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调

整；唾前用量：参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。

短、中效胰岛素混合治疗的调整早餐前RI及晚餐前R1调整：同上述R1的调整方法,

早餐前NPH根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前

次尿尿糖调整。

3.注射部位

双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距

均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。

二、计划饮食

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糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和11常活动的需要。根据患儿家庭饮食

习惯进行适当限制和灵活掌握。

每LI所需热量=4184+年龄x(290420)kJ[1000+年龄x(70-100)kcal)。年龄偏小、较瘦

的儿童应选择较高的热卡，＜3岁儿童用每岁418.4kJ(100kcal),随年龄而递减；而年龄偏

大、较胖,特别是青春期女孩则宜用较低的热卡,可每岁209.2-251.0kJ(50-60kcal),

总热量W8368kJ/d(W2000kcal/d)。运动量特大者可用较高热量，热量的分配为：碳水化合

物占50%〜55%；蛋白质15%〜20%；脂肪占25%〜30%。

食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主；脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好

摄人足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每II每餐的热量分配应基本固定，可以分为早餐占

1/5,午餐和晚餐各占2/5,每餐中留少量作为餐间点心，并按时定量进餐。不能按时进

餐时必须测餐前血搪调整胰岛素或进餐量。

三、运动治疗

初诊的糖尿病儿童在搪代谢紊乱阶段，必须在血糖控制良好的情况下，根据年龄、运动

能力安排适当的项目，每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的凋整或运

动前加餐(如在第四节上体育课时)，以防低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运

动。

运动可以提高胰岛素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，减少肥胖的发生，调节血脂,

增强体质等，对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。

四、糖尿病患儿的教育及心理治疗

应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树

立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能，如

胰岛素注射、饮食安排，血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进

行细致的解释和安慰，长期治疗控制好血糖的重要性等，糖尿病教育应逐步加深内容，使患

儿及家长配合治疗，达到良好的控制效果，以

防止、延缓并发症的发生和发展。

五、自我监测

出院患儿应做好家庭记录，包括：饮食、胰岛素用量，血糖，尿糖、尿酮体的检查结果

及参加活动等情况，有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。

六、糖尿病病情及慢性并发症的监测

1.血糖及尿糖

血糖或尿糖每天测2〜4次，至少2次。血糖控制监测标准见表k

表1糖尿病患儿血糖控制的监测标准

测定时间理想良好差需调整治疗

空腹血糖3.6~6.14.0-7.0>8.0>9.0

餐后2h血糖4.0-7.05.0-11.011.1—14.0>14,0

凌晨2〜4时血糖3.6-6.0>3.6<3.6或>9.0>9.0

糖化血红蛋白<6.05<7.67.9-9.0>9.0

注：1)血糖浓度单位为mmol/L,糖化血红蛋白单位为％

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2)血糖<3.6mmol/L时易发生低血糖，特别是年龄较小儿童

2.血脂

糖尿病患儿常有脂代谢紊乱，应在开始诊断及治疗后进行监测，最好每半年监测1次,

以便及时纠正异常改变，防止大血管并发症的发生。

3.糖化血打蛋白(HbAIc)

正常值W6%。应2〜3个月测1次，1年至少4〜6次。

4.其他

定期到门诊随访，无固定糖尿病门诊时，应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常

规定期检查跟底、尿微量白蛋白及尿|32微球蛋白排泄率，每年应做1〜2次上述检查；以早

期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。

七、门诊复诊

出院后1〜2周复诊，病情稳定、家庭对治疗技能掌握后，可2〜3个月复诊1次，每次

复诊前进行血糖，24h尿糖和HbAlc的测定，定期进行血脂及跟底等检查。每次来诊时，医

生应了解家庭记录和患儿情况，进行身高、体重、血压等体格检查，对医嘱的修改建议及个

人特殊情况的指导等。最好有营养师协同进行复诊。

八、糖尿病儿童夏令营或联谊会

对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用，有条件的单位应推广。

糖尿病酮症酸中毒处理

一、诊断依据

1.血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达16.8mmol/L(300mg/dL)以上。

2.血pH值<7.3,HCO3-<15mmol/L«

3.由于电解质影响阴离子间隙(AG)增高(正常值8~16)；计算公式为AG=[K+十

Na+]-[Cl-+HC03-]»

4.血酮体或尿酮体及尿糖阳性。

二、治疗

治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，控制高血糖。开放2条静脉通道，分别用于

纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。

(-)脱水、酸中毒的纠正

1.累计丢失量估计脱水程度：轻度60〜80mL/kg,中度80~100mL/kg,重度100〜

120mL/kg；多数患儿以中度脱水为主。首先以^乡外用口溶液？。1^/!^,于1〜1.5h内

输入，然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0.45%NaCl溶液输注。累积丢失的1/2量于开

始治疗后8〜1Oh给予，其余1/2量于后14〜16h匀速输入，速度以10〜20mL/(kg-h)为宜。

2.生理维持量按60〜80mL/(kg-h)计算，一般输入1/3〜1/2等渗液体，可根据

病情及实验室检查结果加以调整。

3.含K+液的应用患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液，总量为每日3〜

6mmol/kg,输液内K+浓度S40mmol/L,24h内补入。

4.碱性液的应用需严格掌握，血.pH<7.1,CO2CP<5.4mmol/L(12vol%)时，为

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应用NaHC03的指征。5%NaHCO3补充量=(15-所测HC03)(mmol)x体重(kg)xO.6。开始用

计算量的一半.以注射用水稀释成1.4%浓度(等渗)，于1〜2h内输入，复查血pH>7.2时,

即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。

(二)小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱

剂量:一般主张用RI0.1IU/(kgh)o以0.9%NaCl溶液60mL稀释,利用输液泵

控制速度为1ml/min,每1〜2h监测血糖1次，根据血糖卜降情况逐渐调整输液速度［自

0.5mL/min即0.05IU/(kg-h)降低到0.25mL/min即0.025IU/(kgh)］。使血糖维

持在11.2~14.0mmol/L(200~250mg/dL)为宜。当患儿清醒可以进餐时，在停止小剂量

胰岛素滴注之前半小时，皮下注射RI0.25IU/(kg.次)。以防止血糖过快回升。

当血糖下降至11.2〜14.0mmol/L(200〜250mg/dl)时，患儿仍呕吐或难以进食，或

合并严重感染，而不能停止小剂量胰岛素治疗时，可给含糖2.5%〜5%的溶液滴注，但同

时应按每2〜4g葡萄糖加用1IU胰岛素的比例，加入RI。

(三)感染的治疗

酮症酸中毒时常伴感染，根据可能诱发感染的病原菌，选用适当的抗生素治疗。

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新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案)

中华医学会儿科学分会新生儿学组中华儿科杂志编委会新生儿学组

《中华儿科杂志》2002年7月第40卷第7期第438〜439页

新生儿持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)是指生

后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”

型循环发生障碍；而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床上出现严重

低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。

一、与PPHN发生的相关因素

1.宫内慢性缺氧或围产期窒息。

2.肺实质性疾病，如呼吸窘迫综合征(RDS)、胎粪吸入综合征等。

3.肺发育不良，包括肺实质及肺血管发育不良。

4.心功能不全，病因包括围产期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等。

5.肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血

栓，血液粘滞度增高，肺血管痉挛等。

二、诊断依据

在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绢、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平

行并除外气胸及紫绢型先天性心脏病(简称先心病)者均应考虑PPHN的可能。

1.临床表现

多为足月儿或过期产儿，常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有呼吸困难外，常

表现为正常。然后，在生后12h内可发现有发绡、气急，而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。

2.体检及辅助检查

可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音，但体循环血压正常。动脉

血气显示严重低氧，二氧化碳分压相对正常。约半数患儿胸部X线片示心脏增大。对于单

纯特发性PPHN,肺野常清晰，血管影少：其他原因所致的PPHN则表现为相应的胸部X

线特征.如胎粪吸人性肺炎等。心电图检查可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。

3.诊断试验

(1)高氧试验：头罩或面罩吸入100%氧气5〜lOmin,如缺氧无改善或测定导管后动

脉氧分压＜50mmHg时，提示存在PPHN或紫笫型先心病所致的右向左血液分流。

(2)动脉导管开口前(常取右槎动脉)及动脉导管开口后的动脉(常为左槎动脉、脐动脉

或下肢动脉)血'氧分压差:当两者差值大于15〜20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差＞10%,

又同时能排除先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。

(3)高氧局通气试验

对高氧试验后仍发州者在气管插管或面罩下行气囊通气，频率为100〜150次/min,

使二氧化碳分压下降“临界点”(30~-20mmHg)。PPHN血氧分压可大于lOOmmHg,而紫绡

型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力(＞40cmH2O)才能使二氧化碳分

压下降至临界点，则提示PPHN患儿预后不良。

4.超声多普勒检查用该方法能排除先心病的存在，并能评估肺动脉压力，建议选

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用。

(1)肺动脉高压的间接征象

①可用M超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值(PEP/

RVET),正常一般为0.35左右，＞0.5时肺动脉高压机会极大。

②多普勒方法测定肺动脉血流加速时间(AT)及加速时间/右室射血时间比值

(AT/RVET),其值缩小，提示肺动脉高压。

③用多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺动脉

高压。上述指标的正常值变异较大，但系列动态观察对评估PPHN的治疗效果有一定的意

义。

(2)肺动脉高压的直接征象

①以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管，根据导管水平的

血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。也将可多普勒取样点置于动脉导管内，

根据流速，参照体循环压，以简化柏努利(Bemoulli)方程(压力差=4X速度八2)计算肺

动脉压力。

②利用肺动脉高压患儿的三尖瓣返流，以连续多普勒测定返流流速，以简化柏努利方

程计算肺动脉压：肺动脉收缩压=4x返流血流速度入2+CVP(假设CVP为5mmHg)。当肺动

脉收缩压N75%体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。

③以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分流，如不能显示，还可采用2〜

3ml生理盐水经上肢或头皮静脉(中心静脉更佳)快速推注，如同时见"雪花状”影山右房进人

左房，即可证实右向左分流。

三、治疗

PPHN治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。

1.人工呼吸机治疗

(1)采用高通气治疗，将Pa02维持在80mmHg左右，PaC0230〜35mmHg。当患儿

经12-48h趋于稳定后,可将氧饱和度维持在,90%,为尽量减少肺气压伤,此时可允许PaC02

稍升高。

(2)如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于60〜80次/min,吸气峰压

25cmH20左右，呼气末正压2〜4cmH20,吸气时间0.2〜0.4s,呼吸机流量20〜30L/min。

(3)当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设

置为4〜6cmH20。如氧合改善不理想，可试用高频呼吸机治疗。

2.纠正酸中毒及碱化血液可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方

法，使血pH值增高达7.40〜7.55。

3.维持体循环压力

(1)维持正常血压：当有血容量丢失或因应用血管扩张剂后血压降低时，可输注5%的

白蛋白、血浆或全血。

(2)使用正性肌力药物：可用多巴胺2〜10/ug/(kg-min)和(或)多巴酚丁胺2〜10ug

/(kg-min)。

4.药物降低肺动脉压力

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可试用下列药物，但应注意它们都不是选择性肺血管扩张剂，应用时应注意有降低体循

环压的副作用。

(1)硫酸镁:负荷量为200mg/kg,20min静脉滴人；维持量为20〜150mg荷kgh),

持续静脉滴注，可连续应用1〜3d,但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为3.5〜5.5mmol

/Lo

(2)前列腺素El：常用维持量为0.01〜0.4ug/(kg-min)。

(3)前列环素(prostacyclin,PGI2)：开始剂量为0.02ug/(kg-min),在4〜12h内逐渐

增加到0.06/ug/(kg-min),并维持，可用3〜4d。

(4)妥拉苏林因有胃肠道出血、体循环低血压等副作用，已较少用于PPHN。

5.保持患儿镇静

吗啡:每次0.1~0.3mg/kg或以0.Img/(kg-h)维持;或用芬太尼：3~8ug/(kgh)维

持。必要时应用肌松剂，如潘可龙(pancuronium),每次0.1mg/kg,维持量为0.04〜0.1

mg/kg,每1〜4h1次。

6.一氧化氮吸入(inhalednitricoxide,iNO)

(1)常用治疗PPHN的iNO剂量开始用20xlO八6浓度，可在4h后降为(5〜6)x10A6

维持；一般持续24h,也可以用数天或更长时间。

(2)应持续监测吸人气NO和N02浓度，间歇测定血高铁血红蛋白的浓度(可每12h测

定1次)，使其水平不超过7%。

(3)早产儿应用iNO后应密切观察，注意出血倾向。

四、PPHN的病情估计及疗效评价常用指标

1.肺泡-动脉氧分压差(A-aD02)：A-aD02=(713mmHgXFi02)-[(PaC02/0.8)十Pa02]

2.氧合指数(oxygenationindex,01)：OI=Fi02X平均气道压(cmH20)X100/Pa02

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急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)

中华医学会儿科学分会呼吸学组

中华医学会中华儿科杂志编辑委员会(1999年.昆明)

急性呼吸道感染(AR1)是小儿最常见的疾病，高居门诊就诊数、住院数和病死数的首位,

同时也是小儿感染性疾病的“百病之源”，是使用抗生素频率最高、数量最多的疾病。即将进

入世纪之交的今天，儿科工作者要实现2000年ARI病死率较1990年减少1/3的目标，仍

有许多工作要做，其中ARI抗生素合理使用的现实意义很大，这是因为一方面我们总是在"

经验性"地选用抗生素，忽略病原学的研究，另一方面日趋严重耐药病原菌的资料恰恰提示,

经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一。针对这•矛盾状

况，我们组织国内呼吸方面专家召开专题研讨会，从中国国情出发，制订了ABI合理使用

抗生素指南，将其作为全国各级各类医院医疗实践的参考。中药及抗病毒类药物的选用不在

此指南中论及。

本指南分为上呼吸道感染(UR1)和下呼吸道感染(LR1)两大部分，两者的解剖界限在喉

部，喉本身属于上呼吸道。本文为URI部分，LRI部分将在随后总结发表。

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(UR1)是一个统称，它包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻

窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等。不同感染部位的病原学有同有异，因此，要

倡导ARI抗生素合理使用，就必须对URI作出明确的定位诊断。不宜笼统诊断为UPL否

则客观上极易为滥用抗生素创造条件。

普通感冒；鼻窦炎；中耳炎；咽炎；扁桃体咽炎；喉炎：急性会厌炎

普通感冒(Comnoncold)

(-)概况

1.大部分儿童1年中可患普通感冒3〜6次，约10%左右的反复呼吸道感染患儿，一

年中可发生普通感冒达8次以上。

2.本世纪60〜90年代，文献资料中普通感冒时抗生素使用与否的双盲对照试验一致表

明，抗生素既不能改变本病的病程和转归，也不能因此而有效地预防普通感冒的细菌性并发

症。

3.本病一般为自限性，通常3〜7天，个别达10天。而咳嗽(占31%)、流涕(占35%)

症状，可持续2周以匕加之本病年发生率3〜6次，造成有些患儿两次普通感冒的间隔较

短并被误以为“久治不愈'’或"继发感染

4.普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎

等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准(下述)。

(-)病原学

90%以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%,此外有流感病毒、副流感

病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。

11

(三)抗生素合理使用原则

1.普通感冒不宜给予抗生素。

2.对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。

3.鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种

症状持续7〜10天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑

细菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。

中耳炎(otitismedia)

(-)概况

1.中耳炎是小儿UR1使用抗生素的主要指征，但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。

2.区分急性中耳炎(acuteotitismedia,A0M)与渗出性中耳炎(otitismediaeffusion,OME)

是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和

体征，患儿多为1〜3岁。A0M诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、

易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨

出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。

3.复发性急性中耳炎(recurrentAOM,RAOM)

指6个月内有N3次或1年中有N4次的典型A0M发作。诊断RAOM时仍应强调AOM

的诊断标准，以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸

烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。

(二)病原学

常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的

细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。

(三)抗生素合理使用原则

1.65%以上OME可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿

的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。

2.对难以确诊的早期AOM患儿应临床严密观察1―2天而暂不使用抗生素。

3.国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊A0M就有使用抗生素的指征。使用抗生素

前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。

4.抗生素选择：首选青霉素或羟氨节青霉素或复方磺胺甲基异嗯陛(SMZco),备选的

有羟氨羊青霉素+棒酸或头抱克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的

使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。

5.抗生素剂量和疗程

(1)剂量：青霉素G5〜10万U/(kg•次)，每6小时1次肌肉注射或静脉滴注；青霉

素V8〜12mg/(kg•次)，每6〜8小时1次口服;SMZco(TMP/SMZ)剂量计算(4/20)mg

/(kg•次)［最大(160/800)mg/次］,每12小时1次口服；羟氨苇青霉素15〜25mg/(kg•次),

每8〜12小时1次静脉滴注，或8〜12mg/(kg•次),每6〜8小时1次口服；羟教革青霉素

+棒酸，(AMO/CLAV)剂量计算(25/5)mg/(kg,次)［最大(1000/200)mg/次］,每8小

时1次静脉滴注，或(25/6.25)〜(50/12.5)mg/(kgd)［最大(500/125)mg/次］,分成

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3〜4次口服;头抱克洛10mg/（kg•次）（最大500me/次）,每8小时1次口服;红霉素15mg

/（kg•次）（最大500mg/次），每8小时1次口服，或每12小时1次静脉滴注；罗红霉素

4mg/（kg•次）（最大150mg/次）每12小时1次口服邛可齐霉素10mg/（kg•次）（最大500mg/次），

每天1次，口服3天。（2）疗程：AOM无并发症者疗程7-10天，对鼓膜穿孔

者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10天不愈者为持续性中耳炎，需

要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。

6.RAOM

有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZc。或羟氨节青霉素〈剂量同前）。抗生素的预

防应用疗程不宜超过2-6个月；疗程在1个月以上的预防性应用，选择SMZco为好，因其

相对较少促使细菌产生。-内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对RAOM是必需的，例如鼓膜

切开术并植入通气管等。

鼻窦炎（sinusms）

（-）概况

1.鼻窦炎可由感染或非感染因素（变态反应性）所致，根据病程长短可分为急性（〜30

天）、亚急性（〜3个月）和慢性（＞3个月）。

2.急性感染性鼻窦炎仅0.5%〜5%是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很

高，这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似OME,约有60%的自愈率。

3.单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病毒性抑或细菌性，两者区分的关键是局

部细菌感染征象及其持续10〜14天以上。

4.急性细菌性鼻窦炎诊断标准是

非特异性上呼吸道感染症状和体征（即流涕、鼻塞伴咳嗽）持续210〜14天而无改善者或

较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热39℃、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、

鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。

5.鼻窦部影像学检查的诊断价值

对鼻窦部X线乎片、CT、MRI结果在小儿期尤其1岁以下小儿的解释要慎重，因为小

儿鼻窦发育不完善（上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5〜6岁才出现）、结构

不清楚，单凭影像学容易造成"鼻窦炎'’过多诊断。

影像学检查宜针对以下的病例：复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严

重有并发病者以及拟作鼻窦部手术的患儿。

（-）病原学

病毒病原学参见"普通感冒"节。细菌病原类同急性中耳炎，要注意：细菌学诊断应取

材于鼻窦部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。

（三）抗生素合理使用原则

1.单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。

2.细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟匆若

青霉素（剂量同前）。疗程：症状、体征改善后7天，一般为10〜14天。治疗中必要时应根

据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。

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3.复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者，应选用对月内酰

胺酶稳定的青霉素类或头胞菌素类抗生素。疗程可以延长至3〜4周。

咽炎(pharyngitis)和扁桃体咽炎(toudnopharyngitis)

(-)概况

1.扁桃体咽炎包括咽炎(pharyngitis)、扁桃体炎(tonsillitis)以及咽和扁桃体同时炎症。

2.病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿。

3.A族链球菌(GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝织炎、

咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染后2〜4周引起非化脓性并发症，如风湿热、肾

小球肾炎等。C族、G族链球菌(GCS、GGS)也可引起化脓性扁桃体咽炎，但相对较少。

4.单纯根据临床症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以

区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后

壁，操作时咽拭勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。

GAS的抗原检测特异性强，可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状

况，包括GCS、GGSo

(-)病原学

1.病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道

合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显，例如腺病毒引起

咽结膜淋巴结热，EB病毒引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、

手足口病等。

2.细菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。

3.肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。

(三)抗生素合理使用原则

1.病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。

2.对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而

无效的，有条件应进行病原学检查。

3.明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎

等)者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对P-内酰胺类抗生素耐药

的GAS,故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨茉青霉素和第一代头泡类

抗生素如头抱拉定、头抱哇琳等也可使用。

青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素(剂量同

前)。

4.疗程：无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5〜7天；风湿病、肾小球肾炎患儿

的咽炎10〜14天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有

无扁桃体周围脓肿，必要时须及时作外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养

与药敏结果调整抗生素的使用。

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喉炎（Laryngitis）

（-）概况

1.感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同

时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管-肺炎。

2.原发性细菌感染性喉炎不多见。

3.小儿喉腔狭小、粘膜柔嫩、血管淋巴管丰富、粘膜下组织疏松、喉软骨发育不完善,

加上咳嗽反射的排痰能力差，故小儿远比成人容易发生喉梗阻，且常常在夜间发生。

（二）病原学

1.常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

2.常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大

肠杆菌等。

（三）抗生素合理使用原则

1.无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病•般呈自限性病程，5〜7天

可自行缓解，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。

2.细菌性喉炎首选青霉素C、苯睫青霉素、羟氨芾青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄

色葡萄球菌（MRSA）,应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨

芾青霉素+棒酸或二、三代头抱菌素类。

3.抗生素剂量和疗程：青霉素G、羟氨节青霉素、羟氨芾青霉素+棒酸、头抱克洛，剂

量同前述（详见“中耳炎'’节）。苯睫青霉素50mg/（kg•次），每6小时1次静脉滴注；万古霉

素1075mg/（kg•次），每6〜8小时1次静脉滴注;头抱嚷后50mg/（kg•次）（最大2g/次）.

每8小时1次静脉滴注；头抱曲松50mg/（kg•次）（最大2g/次）每天1次静脉滴注。抗生

素疗程一般均为5〜7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。

急性会厌炎（acuteepiglottitis）

（-）概况

1.急性会厌炎是一种声门上喉炎，进展迅速，易出现严重喉梗阻征象，但多无声音嘶

哑，极少咳嗽，患儿常取前倾坐位。本病在我国小儿中少见，儿科医生对本病认识不足。

2.学龄前儿童、婴幼儿是发病机率较高的年龄段。

3.虽然咽部体检就可以确诊本病，但这种普通检查可能引发气道梗阻，故必须备好气

管插管后方可进行。

（-）病原学

细菌是主要病原，尤其是b型流感嗜血杆菌（Hib）,其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌

和金黄色葡萄球菌等。

（三）抗生素合理使用原则

Hib对氨革青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨节青霉素已不宜作

为首选抗生素。可首选三代头抱菌素类如头抱曦眄或头抱曲松，剂量同“"细菌性喉炎”节。

疗程通常为5〜7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。

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新生儿肺出血的诊断与治疗方案

—•、临床诊断

1.具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷

损伤、严重原发疾病(败血症、心肺疾患)等。

2.症状和体征：除原发病症状与体征外，肺出血可有下列表现：

(1)全身症状：低体温，皮肤苍白，发绢，活动力低下，呈休克状态，或可见皮肤出血

斑，穿刺部位不易止血。

(2)呼吸障碍：呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟，发绢，呼吸增快或在原发病

症状基础上临床表现突然加重。

(3)出血：鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液。

(4)肺部听诊：呼吸音减低或有湿罗音。

二、X射线检查

1.典型肺出血胸部X射线表现：

(1)广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。

(2)肺血管淤血影：两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。

(3)心影轻至中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比＞0.6。

(4)大量出血时两肺透亮度明显降低或呈“白肺”征。

(5)或可见，到原发性肺部病变。

2.与呼吸窘迫综合征及肺炎鉴别：

①呼吸窘迫综合征：可见肺透亮度减低，毛玻璃样改变，心影模糊，肋间隙变窄；

而肺出血则心影增大、肋间隙增宽。

②肺炎：可见肺纹理增多，以中下肺野为主，心影常不大；而肺出血则见大片

或斑片状影，密度较炎症高且涉及两肺各叶。鉴别困难时最好结合临床并作X射线动态观

察。

三、实验室检查

1.血气：可见PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多为代谢性，少数为呼吸性或混合型。

2.外周血红细胞与血小板减少。

四、治疗

1.原发病的治疗。

2.一般治疗：注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，纠正酸中毒，限制输液量为80ml

/(kgd),滴速为3〜4ml/(kg-h)«

3.补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml/kg,维持血红细胞压

积在0.45以上。

4.保持正常心功能:可用多巴胺5~10ug/(kg-min)以维持收缩压在50mmHg(lmmHg=0.

133kPa)以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。

5.机械通气：可用间歇正压通气(IPPV)/呼气末正压(PEEP)。对肺出血高危儿，为

了能在肺出血前即使用机械通气，可参考评分标准(表1),分值W2分者可观察；3〜5分者

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应使用机械通气；次分者，尽管使用效果也不理想。呼吸机参数可选择：吸入氧浓度(FiO2)

0.6〜0.8,PEEP6-8cmH20(lcmH2O=0.098kPa),呼吸次数(RR)35〜45次/min,最大

吸气峰压(PIP)25〜30cmH20,吸呼比(1/E)1：1〜L5,气体流量(FL)8〜12L/min。早期

每30min至60min测血气1次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺顺

应性差，平均气道压(MAP)高达15cmH20应注意肺出血可能。在肺出血治疗期间，当PIP

<20cmH20>MAP<7cmH20,仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基

本停止。若PIP>40cmH20时仍有发绢，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间

必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。

表1使用持续正压通气的评分标准

评分体重(g)体温(t)血pH值呼吸衰竭类型

0>2449>36>7.25无

1〜2449〜36〜7.25I

2〜1449〜30〜7.15II

6.止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml,注入后用复

苏囊加压供氧30s,促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血0.

5U加注射用水2ml静脉注射，用药后lOmin气管内血性液体即有不同程度减少，20min后

以同样方法和剂量再注人，共用药2〜3次。或用1：10000肾上腺素0.1〜0.3ml/kg气管

内滴入，可重复2〜3次，注意监测心率。

7.纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109/L,为预

防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U/(kg.h)或6U/kg静脉注射，每6h1次，

以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2〜62.5U(0.

25~0.5mg/kg)静脉滴注，每4〜6h1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。

五、预防

目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温，早期治疗窒息缺氧、感染、高粘

滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。

本文转载于：《中华儿科杂志》2001年第39卷第4期中国实用儿科杂志200110现

代实用医学200306

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小儿感染性心内膜炎的诊断标准(试彷

中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会2000年9月，大连

一、临床指标

(―)主要指标

1.