营养支持病人的护理讲解

营养支持病人的护理

教学目标

了解外科病人的代谢变化；熟悉营养状态的评定与营养风险的筛查、营养物质需要量掌握肠内、外营养支持的适应症、禁忌症；方法、护理及并发症的预防。每个人均需要脂肪蛋白质维生素微量元素糖无机盐营养营养支持概念经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）外科病人的代谢改变

1、饥饿时三大营养物质的代谢改变

减少活动—降低代谢率—减少能量消耗2、创伤、感染及手术等应激状态下

交感神经兴奋、胰岛素分泌减少，激素分泌增加分解代谢增强合成代谢降低的状态。

高血糖伴胰岛素抵抗蛋白质分解加速脂肪分解增加水电解质酸碱平衡失调微量元素、维生素代谢紊乱

适当的营养支持是创伤、感染时合成代谢的必备条件

外科病人的代谢改变

营养评定由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面的检查与评估营养状态的评定与营养风险的筛查营养评定1、健康史2、人体测量体重体质指数其他3、实验室检测内脏蛋白氮平衡免疫指标营养评定—健康史有无消耗性疾病手术创伤感染摄食量变化体重变化有无呕吐、腹泻

营养评定—人体测量（1）体重：综合反映蛋白质、能力的摄入、利用和储备情况。①我国标准体重测定方法

男性标准体重（Kg）=身高（cm）-105，女性标准体重（Kg）=身高（cm）-107.5。实际体重是标准体重的

81%-90%，为轻度营养不良

60%-80%，为中度营养不良＜60%，为重度营养不良营养评定—人体测量

②影响正常体重的生理因素季节：冬天最重、夏天最轻时间：清晨、空腹、排便后或上午10时饮食：禁食、禁饮其实：穿背心、短裤、立可坐于秤中央营养评定—人体测量

（2）体质指数

理想值18.5-24，＜18.5为消瘦；＞24为超重。（BMI=体重（Kg）/身高（m）2）。（3）三头肌皮褶厚度(TSF)简单判断体内脂肪量。

正常参考值：男性11.3-13.7，女性14.9-18.1。测量方法、体位、定位、测量时注意点。营养评定—人体测量（4）上臂肌围(AMC)：用于判断骨骼肌或体内瘦体组织群量。正常值：男性22.8-27.8，女性20.9-25.5。计算公式：AMC（cm）=上臂中点周长（cm）-3.14ⅹTSF

营养评定--实验室检测（1）内脏指标：

血浆清蛋白（白蛋白）：重要指标转铁蛋白、前清蛋白：反映短期内的营养状态变化。

（2）氮平衡：能动态反应体内蛋白质平衡情况。摄入量大于排出量为正氮平衡。（3）免疫指标淋巴细胞总数：周围淋巴细胞总数是反映细胞免疫状态的预想参数，＜1.5X109/L长提示营养不良迟发性皮肤超敏试验：反映人体细胞免疫功能。方法：5种抗原在双前臂不同部位做皮下注射，24-48小时判断。阳性：皮丘直径≥5mm，人体免疫力与阳性反映程度呈正比。营养评定--实验室检测营养不良的分类

低蛋白型混合型

消瘦型消瘦、体重下降明显。

组织水肿四肢明显体重下降不明显。慢性营养不良，可致器官功能损害、感染营养风险筛查现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响筛查：疾病、营养、年龄营养物质需要量

1实际能量消耗静息能量消耗简易估算法234

基础能量消耗基础能量消耗BEE男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7AH:身高(cm)W:体重(kg)A:年龄(岁)实际能量消耗AEE

AEE＝BEE

AF

IF

TF

AF：活动因素完全卧床：1.1卧床加活动：1.2正常活动1.3IF：手术、损伤因素中等手术：1.1脓毒血症1.3腹膜炎：1.4TF：发热因素正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.1静息能量消耗REE

代谢仪测量，是BEE110%

简易估算能量：25-40kcal/(kg.d)蛋白质:1-1.5g/(kg.d营养支持的基本指征

近期体重下降大于正常体重的10%；

1连续7天以上不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或发生手术并发症的高危病人2345

血清白蛋白<30g/L按支持的途径分为：营养支持的类别

1肠外营养2

肠内营养

第二节肠内营养定义

肠内营养是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。肠内营养的优点营养物质经肠道和门静脉吸收，机体利用好维持肠黏膜细胞的正常结构，保持肠道屏障功能无严重代谢并发症[原则]

只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。肠内营养的适应症

适应症胃肠道功能正常

不能经口进食高分解状态慢性消耗状态肝肾功能不全、糖不能耐受胃肠功能不良

消化道瘘、短肠综合症、急性坏死性胰腺炎肠外营养过度

肠内营养的禁忌症肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、1严重肠道感染、严重腹泻及休克。吸收不良者，慎用。禁忌症2肠内营养的实施（一）肠内营养制剂根据营养素预消化程度：

整蛋白为主的制剂以蛋白水解产物为主的制剂根据配方成份：

平衡制剂特殊制剂整蛋白为主的制剂

蛋白质来源：酪蛋白、乳清蛋白碳水化合物：麦芽糖、蔗糖脂肪源：大豆油、花生油其他：电解质、维生素、微量元素不含：乳糖渗透压：等渗适用范围：胃肠功能正常或接近正常以蛋白水解产物为主的制剂蛋白质源：乳清蛋白水解产物碳水化合物：低聚糖、糊精脂肪源：大豆油及中链甘油三酯其他：电解质、维生素和微量元素不含：乳糖和膳食纤维渗透压：较高适用于：胃肠消化吸收良好者特殊配方制剂平衡型配方制剂单纯营养不良，起支持作用不平衡型配方制剂常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人代谢的需要。高支链氨基酸：防治肝性脑，提高营养支持。必需氨基酸：用于肾衰病人免疫增强：对免疫有正性调节作用肠内营养给予的途径胃肠内营养途径口服经鼻胃管或胃造口（鼻胃管—短期、胃造瘘—长期）经鼻肠管或空肠造口，适用于胃肠功能不良（鼻肠管、空肠造瘘灌入）输注方式

按时分次给予剂量：每次100-300ml

推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点:方便、价廉缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻输注方式

间隙重力滴注方法：将营养液置于吊瓶内，经输注管与喂养管相连滴注：2-3小时间隔：2-3小时优点:可耐受输注方式

连续输注方法：利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点：减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定。缺点：限制活动费用高不易控制温度。

肠内营养——护理评估健康史及相关因素：饮食情况既往史身体状况：局部全身辅助检查心理社会支持：认知程度承受能力肠内营养——护理诊断有误吸的危险：吸入性肺炎1胃肠动力失调皮肤完整性受损潜在的并发症234肠内营养——护理措施管道护理：妥善固定，输注前确定是否在位。1体位：抬高床头30度，维持30-60分钟，体位引流，是核心。及时胃内残留量：喂前抽吸估计，＞100-150ml/次停止输注。加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液预防误吸：234肠内营养——护理措施加强观察：注意有无腹胀、恶心呕吐。减慢速度降低浓度1防止营养的污染：现配现用，冰箱保存，24小时用完支持治疗：低蛋白血症者补充蛋白或血浆提高胃肠道耐受性：234输注环节调控：注意营养液的浓度、速度和温度。胃管给予—开始全浓度，滴数50ml/h，每日500-1000ml，3-4天增加至100ml/h，达到1日总量2000ml空肠给予—开始1/4-1/2全浓度，25-50ml/h，从500-1000ml/日开始，5-7天达到最大输入量输注温度38-40℃肠内营养——护理措施保护粘膜、皮肤，避免损伤有效固定，定时更换、观察。局部保护，保持局部清洁、干燥。感染性并发症

吸入性肺炎发生原因1喂养管移位体位不当，营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂急性腹膜炎2多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。肠内营养——护理措施肠内营养——并发症的观察及处理机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤喂养管滑脱和堵塞。预防方法选择合适管道、妥善固定提高置管技术定时冲管

保持喂养管通畅连续输注间隔4小时，特殊用药前后温开水30ml冲洗管道，药物研碎，溶解后输注代谢及效果监测：高糖血症和低糖血症、水电解质失衡

肠内营养——护理措施第三节肠外营养

定义：肠外营养是指通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物质不能满足自身代谢血药的病人提供营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能全胃肠外营养肠外营养的适应症营养不良1胃肠道功能障碍疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足

严重感染、创伤、手术、烧伤等高分解代谢状态

抗肿瘤治疗期间适应症2345肠外营养的禁忌症严重水电解质失调

1酸碱平衡失调

出凝血功能紊乱

休克禁忌症234肠外营养剂选择葡萄糖：不宜从周围静脉输入，不能过量或过快，补充外源性胰岛素

1脂肪乳剂：可经外周静脉输入，速度慢复方氨基酸：合成人体蛋白质，营养支持和治疗的双重作用。电解质、维生素和微量元素：

葡萄糖氨基酸维生素微量元素矿物质234肠外营养液的输注的途径周围静脉：

营养支持在2周以内肠内营养不足需辅以静脉营养中心静脉置管困难。其缺点易引起静脉炎

中心静脉：

适应于营养支持在2w以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用，其优点为对血管内膜损伤小。由颈内或锁骨下静脉置入上腔静脉输注方法

全营养混合液方式：

将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注

其优点：增加节氮效果、简化输液过程、节省护理时间

减少污染机会、降低代谢性并发症的发生率单瓶输注：氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔合理输注：合理安排速度和顺序缺水者，先补充平衡盐，电解质紊乱先纠正为适应代谢能力，全营养混合液输注不超过200ml/h，保持连续性根据24小时注入量，合理保持平衡肠内营养——护理措施定期监测和评价电解质、血糖血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白、淋巴细胞计数肝肾功能体重氮平衡测定肠内营养——护理措施并发症的观察与护理—置管相关并发症（1）气胸：表现：胸闷、痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱。处理：立即通知医生，X线检查，视严重程度予以观察、胸腔闭式引流，警惕张力性气胸的发生。（2）血管损伤：表现：局部出血或血肿形成。处理：立即退针按压局部穿刺点。肠内营养——护理措施（3）胸导管损伤：多见于左锁骨下静脉穿刺表现：穿刺时可见清亮的淋巴液渗出。处理：立即退针拔除导管，多数自愈，少数需作引流或手术。并发症的观察与护理—置管相关并发症

肠内营养——护理措施并发症的观察与护理—感染：（1）导管性脓毒症：原因：输入液污染，插管处皮肤感染或其他感染蔓延。护理：穿刺24小时后消毒置管口皮肤，更换敷贴，更换输液管道严密观察：全身和局部，及时