外科新技巧的介绍

乳管原位癌（非浸润性乳管癌-DCIS）

典新知

乳房外科

洪博文鲁自市

目嚏亲

序

1.乳管原位癌（DCIS）的事彪

2.日本乳癌擘曾的指引规剧中有是3乳管原位癌的言代俞^彪

（2005年~2013年）

3.乳管原位癌和浸润性乳管癌的^保

4.2009年NationalInstituteofHealth（NIH）的事家言寸言病

乳管原位癌的幺吉^

5.使用保留型乳房部份切除彳析治瘴乳管原位癌再彳复彝的可

能因子。

6.乳管原位癌的新言愁方畿

附件：案例言寸

序

自优1980年代^始使用乳房播影彳折来做女性乳癌的

箭横以彳发,乳管原位癌的数目和比例急速增加，目前大名勺估

每年乳癌新增案例的20%(15%~25%)，其虞置的困莫隹黑占和事

尚命的不石翟定性，主要包括，乳管癌幺田胞^始局限於乳管内，

而且不是所有的乳管原位癌《冬才亟都曾演燮成浸润性乳管

癌，是故，它的局部治瘵•方法一外科和放射，以及全身性

的抗荷豳蒙剜，I票靶^物使用的必要性，郤遐存有些没有石翟

定^^的^^存在，尤其最近凌展的分子，基因擘来予耻刖其

自然彝展病史，局部治瘵以彳姿是否愿使用其他的方式

治瘵，^如抗荷豳蒙剜全身的化擘治瘵等，来于真防再彳复彝或

演燮成浸润性乳管癌，此小手册提供一些乳管原位癌的

和新知的曾,期望封^者有所助益。

乳管原位癌(DCIS)的^题(I)

乳管原位癌(ductalcarcinomainsitu)DCIS等黠有四彳固：

a)需要做全乳房切除嗝？

b)做保留型手彳后彳发，一定需要做放射^治瘵■喝?

c)在荷豳蒙接受器IW性者，手彳后彳发，需要^■予抗荷葡蒙桀剜如Tamoxifen或

AromataseInhibitor(Ais)1%?

d)需作腋下淋巴结清除彳后或前哨淋巴结测嗦式(mapping)喝?

1946年Foote和Stewart在Surgery考要表“Ahistologicclassificationof

carcinomaofthebreast"it篇文章中，第一次描述DCIS,不遇一直到1956年

Haagensen考要表的第一版"DiseaseoftheBreast"才有比率交辞幺田的描述以及各

彳重不同的分类真,tt如comedo,solid,cribriform,lowpapillary等等。富B寺病理

季家赞现其病灶甚至有大到5cm，：攵有幺受谩任何的治瘵>其5年的存活率也高连

58%，所以言忍定它可能是一他非侵襄性的病灶，不遇Haagensen谷隔忍卷病理阜者所

检查的横飕，只局限於襟本中的一小部分而已，他言忍悬DCIS舆其他侵襄性的乳癌

辗雨檄。所以其治瘵方法愿探取外科全部切除手彳籽法悬佳，但一直到1960年代

彳复期舆1970初期，才知道有些DICS是罩4屯余屯槿(pure)的，而有些是舆侵嚷:性的

乳癌同畤合伊一起存在的，所以封於那些只是罩4屯的DCIS，必须做乳房全部切除

喝？

1978年Betsill在JAMA考蓼表''IntraductalCareinoma:Long-termfollowupafter

treatmentbybiopsyalone”，他考要现有一部份的DCIS最彳复名爸不曾燮成侵襄性的

乳癌病灶的，而且由於最近箭椀性的乳房播影的泛使用，幺吉果大幺勺有25%的乳癌

是早期&丐化的DCIS(封化是由於乳管内有考要生幺且幺田胞的壤死-necrosis-，加上有

些含封的罪檄化合物的沉;殿，在影像中就以嗦丐化来表琨出来)，由於造雨他原因，如

何通富地来治•潦DCIS>就建成有^^性。

言今断此疾病，在名且微病理孥上，本身就有相常大的等，虽隹然在Haagensen的畤代，

他把intraductal舆non-infiItrating很清楚的分^，但是彳爰来因卷使用乳房播

影来作乳癌箭检,就缝■现有不少的4丐化病灶，所以就把下列的黑他名帮］建成可以互

相交揍的同莪言可,non-invasive,insituductal，non-infiItrating和DCIS...°

在麻床上，陶床翳白币遐是以Gump等在1987年的Surgery所兼•表的DuctalCarcinoma

InSitu(DCIS):Arevisedconcept中分成腐床上有症状舆辗症状(clinicalvs

subclinicalDCIS)来；夬定其治瘵方式。

陶床上有症状的DCIS(clinicalDCIS)的治瘵方法以探取串交^大型的方式卷佳，

如癌切除彳发外加其他的横瞬舆幸甫助瘴■法。DCIS的分期法目前逮未定。俞，只以Tis善

,所以陶床分期stage0.

因悬最近泛地使用箭横性的乳房播影,使乳房的pre-invasivebreasttumor在

美阈1983年的每年4,800例增加到目前的55,700例（2003年），最近的数目（64,640

cases-2013,SusanG.&Komen），它条勺估由乳房据影找出的乳癌的20%~25%，以及

每年新的乳癌数目的12%，DCIS本身是幺田胞的clonalproliferation'由於分子生

物擘的考要展，使我任得忍嗦戢正常幺田胞、增生幺田胞及DCIS等一些在genomic舆proteomic

的模型（patternofgene）的蛋白表现（proteinexpression）。原兄|上DCIS是

biologicallyheterogenous,withvariablepathological,molecularand

clinicalfeatures的疾病，其中70%ER㊉，50%HER-2/neu®，25%有p53燮昊

（mutation）°

在考治瘵DCISa寺除了陶床上的分类直外，其他subclinicalDCIS更J愿以（1）

保留型乳房切除（2）局部再彳复鞭■降到最低（3）保持美，道三他）方面来思考。在

思考B寺鹰以（1）病灶的大小（2）病灶的生物行卷（biologicalbehavior）（3）切下

来的才票本的安全距雕（margin）等来考量。

・a）在目前所知道的是，假如病灶附合於作保留型的手彳后，若;攵有外加彳后彳灸的

放射^治,潦，即以彳发羟生侵襄性的乳癌的檄率是每年名勺1%左右，而且假如彳后

彳发不想外加放射^治瘵）即手彳后取下来的年票本的周遂的辗病灶安全距雕鹰最

少保持10mm（一般安全距离隹卷1mm，NSABPB-06中只要^微^检查:攵有癌幺田

胞就算安全距蹄隙性），居3於全乳房切除的治瘵幺吉果'虽隹然:攵有随械分名且

（RCTs）的研究数撼，但是最少有三他）比率交大型的推彳爰研言寸（retrospective

studies）,可以给予我根号一些资言也以供爹•考。

此文完成於2004年署立竹束瞽院，其中一些辗硅定性的目前有更多的教獴，

可提供比较清楚的^。（2013年，於箍束垩母翳院乳房外科，部份修tf）

乳管原位（非浸润性乳管）癌（DCIS）的^题（II）

日本乳癌^^的指引规期］

此事^言莪题我在乳房翳^的^站有所言己戴（台群：乳管原位癌，日葬：非浸

润性乳管癌），常暗言寸^的4:①需要做乳房全部切除嗝、②做保留型

手彳行彼，需要做放射^治瘵喝、③在荷豳蒙接受器随性者，手彳，后彳发需要■予荷豳蒙

莱膂］如Tamoxifen或AromataseInhibitors（Ais）嗝、④需作腋下淋巴幺吉清除彳行

或前哨淋巴^旗舞式（mapping）嗝；近年来由於分子翳擘的造展，有更多新的资有凡，落

助陶床翳自币封此^,题有遣.一步的瞭解，萍阈一日本乳癌翳季曾以researchquestion

（RQ）方式一找出^^>再再找文献上的数獴，以科厚登獴的强弱度遇^^委

员曾的共^提出推蒿。我搜尊彳友有昌身DCIS^题共3题:"：

1.外科治瘵■DCIS的病患畤，可以以乳房保留手淅来取代全乳房切除街

喝？

在某些特逗的DCIS案例中，的碓，乳房保留型切除彳行是可以取代全乳房切除彳行。

【背景、目的】

由1980年代^始，乳房播影成悬乳癌箭椀的才票型方法，言登明它不但能早期

亵现病灶，而且降低乳癌死亡率平均名勺28-31%，同B寺DCIS的考友琪，率也提高>由

10%提升卷15-25%（平均20%），局部治瘵■也由Halsted的播大型乳房切除（1891

年），幺里遇19307940年代的改良型乳房切除（Patey&Dyson）、19707980年

代（Bernard.Fisher）的乳房保留型切除彳后，NSABPB-06和Milan研引■骸示，

在早期乳癌的外科治瘵，乳房保留型切除法典全乳房切除彳后的晨期幺吉果是相雷

同。

【解就J

以乳房全切除彳析来治瘵DCIS，即局部再彳复考要或逮虑斡移的凝■生率是很低的，

但是目前攵有和乳房保留型切除+彳后筏放射.糠治瘵舆全乳房切除彳标做headto

head的比聿交数獴，只是有病例多寸照研究（caseseriesstudy>及幺充合分析

（meta-analysis>的康，Barth等洋艮告1,342例全乳房切除，其局部再彳复彝

13例（1.1%），乳癌死亡数卷18例（1.3%）、局部保留型乳房切除彳籽有277例、

局部再彳复彝数悬47例（17%），其中浸润性乳管癌（IDC）20例，非浸润性乳管

癌（DCIS）27例（Barthetal.SchweizWochenschr,1995）°

Foneca等优“MEDLINE”做推彳复分析寺艮告〈retrospectivereview）,幺吉果

彝■现做乳房切除彳籽（mastectomy）再彳复U•率悬''零〃，做局部月重瘤切除彳行者

(lumpectomy)18~108他月的追跟，其再彳复彝率介於8-63%(平均20%)。

局部再彳复考要的相封■危除(relativerisk-RR)重攵撼,如下：

再彳复赞•率死亡率

全乳房切除彳行11

局部切除街2.861.38

局部切除彳后+彳析彳度放射^治瘵2.160.78

优以上的数獴，可做如下的幺热吾：

保留型乳房切除彳后加放射^治瘤■舆全乳房切除彳折的比较，局部再彳复彝率及死

亡率是相雷同，统音十^上:攵有意羲差昇。

日本自己的数獴，池田等在1,016例DCIS，做全乳房切除彳析、没有赞■琪再

彳复樊案例，在66例的乳房保留型切除彳后，彝现有4例再彳复樊，若彳后彳发^■予放射

缘'治，熊，即局部再彳复凌曾;成少很多，是故，BCS+RT是治瘵DCIS的木票型治瘤•方法。

2.在治瘵"DCIS畤，可以推蒿只做保留型乳房保留型切除衙喝？

在特别逗撵脩件下：

(1)病灶＜3公分。

(2)病理横飕的断端(margin)卷怪性。

(3)幺田胞核分级(nucleargrade)的中低等级(intermediate,low)的DCIS°

可以推蒿做保留型乳房切除衙(推蒿度B)

【背景、目的】

以保留型乳房切除彳后来治瘵■DCIS，若要避免彳标彳发再彳复彝，剧;^卷亥在文献上

做通富的再找瞪才虞，何者悬高危险■的DCIS，以作卷根獴，来得到通富的逗择及

建^。

【解皿

DCIS的病例做保留型乳房型切除彳折是否通富，其；夬定因素是典治瘵■浸润

性乳管癌相同的。

(1)病灶大小＜3公分。

(2)做保留型乳房切除#^发＞其美觐不受影警(日本女性的乳房醴稹平均

13-16cm，乳房名旦^切除醴稹最好不要超遇全部乳房的25~30%)。

(3)椀醴断端病理幺且微除性。

(4)低幺田胞核分级(lownucleargrade)°

不遹合做保留型乳房切除街者：

(1)病灶有廉泛的冬丐化黑占(diffusemicrocalcification)°

(2)多考野性病灶(multifocal或multicentriclesions)°

(3)有合伊其他夥原性病患者(collagendisease)一因卷有此疾病者彳后彳复

不逾合做放射治瘵。

DCIS治藤■接再彳复凌的危险■因子：

(1)Comedonecrosis(Lagios,Cancer1989)°

(2)Statusofthemargin(NSABPB-17MM,touchingink随性)。

(3)ER0。

(4)HER-20。

(5)年触(youngage),以停余坐典否做卷分界敕卷理想。(Boyages等Cancer

1999.)

(6)VanNuysPrognosticIndex(VNPI)•以大小、幺且微型、断端的距离隹来

言十算分事攵而分级(SiIversteinM等51996,Cancer),大於9分者，再

彳复考上概率高，彳爰来的修言丁，USC/VNPI中加入年龄因素。

it:兄附件之表格。

UpdatedVNPIScoringIndex

Parameter1Point2Points3Points

Size<=15mm16-40mm>40mm

GradeGradeI-IIGradeI-II+necrosisGradeIII

Margin>=10mm1-9mm<1mm

Age>6040-60<40

3.在治辣"DCIS畴，是否鹰建^同畤做腋下淋巴结清除淅？

到目前卷止，或没有任何的考登獴来做此推蒿(C级)

【背景、目的】

腋下淋巴幺吉是乳癌傅移，最常免的穗移部位，而且和治瘵彳灸的^彳灸

(prognosis)最有^，但是，罩4屯(pure)的DCIS，傅移到腋下淋巴幺吉是相富稀

少的，所以基於此^黑占，可能治瘵^CIS畤不必推蒿建^做腋下淋巴幺吉清除彳行。

【解皿

DCIS羟生腋下淋巴幺吉傅移大幺勺介於0-7%(西方数摞)，日本的池田等210例

中凌生率悬0/210,日本全阈乳癌登^6/391例(1.5%)，病灶大小>2.5公分者，

腋下淋巴2吉#■移幺勺29%(Earnster,ArchIntMed,2000,KeilyAmJSurg2003),

有comedonecrosis畴1樽移的比例就曾增加，在此情，兄下，因缺乏大型的研究

<<'是故，DCIS治瘵■中是否鹰建春羲做淋巴幺吉清除彳标!此疑冏尚未有碓定的结

施。

除了造三他1“RQ”以外，最近遢有影像技彳后的樊展，故在作外科治•潦之

前,是否鹰考;!t做乳房MRI来硅定是否有multifocal、multicentric或

contralateral(MW)乳癌病灶？最近，2013年ASCO的幸艮告^示，MRI攵有

如以前强的那麽重要。

(l)DCIS舆IDC同畤-存在的檄畲多少？(平均20%左右)

(2)multifocal或multicentric的才襄曾多少?

(3)封俣】有乳癌的械曾多少？

(4)彳标前做MR1曾改建治燎■的方式嗝？

以上的造些^题需要再加以辞幺田的探尊和匐腐床翳白币有更明碓的根獴

来;夬定治瘵方£十)

参考文献：

1.日本乳癌翳^曾编，乳癌言今瘵""^/-2外科瘵法，2005年版，金原出版。

日本乳癌擘含2011年〜2013年的增tfClinicalQuestions

I)在治瘵DCIS畴以保留型乳房部份切除接要颈测再彳复樊畴，DCIS的subtype

有其可用性喝？

推蒿度:B

【背景、目的】

非浸润性乳管癌的癌幺田胞局限於乳管内及乳腺小M内没有浸润其他器官，是

故，只要给予切除彳发刖其治疲率差不多是100%，它在腐床病理擘上逮是有官午多

不同的名且^型，所以其治瘵也就有不同的形式。

【解皿

DCIS的克分类真是以组避避造，幺田胞形熊，核分化级，荷豳蒙接受器，HER-2

over-expression等的混合组■合而分类真

1.幺且微横造分类直：comedotype,solidtype,cribriformtype,papi1lary

type,lowpapi1laryormicropapi1larytype,flattypeetc.

虽隹然有那麽多类直型，但陶床上逮是以comedo和non-comedo做卷主要的分

辨黑占。

2.幺田胞型分类肌

有apocrine和neuroendocrinetype，但是，目前封■不同的治瘵法所得

到的结果等攵有辍告^^可循。

(Kawasaki,等Histopathology2008;53:288-98)

3.幺田胞核分级(nucleargrade)

分成lowgrade,intermediategrade,highgrade，而且典名且微横造也

有属局，在comedotype中，highnucleargrade的串交多，造雨4固特性的

混合(comedotype+highnucleargrade)，其再彳复彝'率是相富高的.

(Jaffers等MicroscResTech2002)

4.病理名且微和幺田胞核分级名且合而成的DCIS更分类真法(subtype)

傅统性的予觥发因子包括：

(1)病灶大小

(2)切断端癌幺田胞怪性距离隹

(3)年龄

(4)是否卷comedonecrosistype.

(5)幺田胞核分级(nucleargrade)

以上卷Lagios分类真的才票举■因素。

其他再加上

A.幺田胞的增生(proliferation)

B.荷豳蒙接受器的除、隔性

C.HER-2是否有遇度表现(over-expression)

以上的因素醇出Nottingham或Holland的分类真法

1996年M.SiIverstein也tr出VanNuysPrognosticIndex(VNPI)，再

於2003年,加入年龄，而成卷南加大USC/VNPI

幺息分数卷12分

3-4分保留型乳房部份切除

6-7分保留型乳房部份+放射治瘵

8-9分全乳房切除

2010年Pinder等(BrJCancer2010;103:94-100)於1,694例DCIS做

UKCCCR/ANZDCIStrial-在彳发面也曾有一些数獴，可供参考。

5.荷豳蒙接受器和HER-2混合的克分类耻

在IDC的至分^中，以荷豳蒙接受器和HER-2

over-expression混合的克分类真,如LuminalA:ER®

HER-20，LuminalB:ER㊉HER-2©，但在DCIS，至寸目前悬

止it5攵有此槿至分^数獴，日本乳癌•（乳癌^瘵

Guidelines，疫季，，2011年版，金源出版株式曾社，

P211-213）

lDDCIS/里谩保留型乳房部份切除彼，使用内分泌治廉•的可推蒿度如何？

推蒿：C1（可行，但是，曾依獴现有的言登獴罪法做正式的推蒿）

【背景、目的】

DCIS乡里遇治瘤■彳氢一般的H彳发都是相富僵良的，10年的存治率超遇90%，做保

留型乳房部分切除彳度再加放射^治瘵，可以减少局部再彳复凌率50%＞所以在荷

豳蒙接受器随性病人，若彳后彳发给予Tamoxifen^的桀物，目的在减少同例］乳

房局部再彳复装和防封傥］（contralateral）乳腺的病燮。

【解就】

在DCIS荷豳蒙接受器随性病人，手彳后彳灸若给予Tamoxifen（20mg/天），5年，

期I可能降低乳腺的事件（event）（B.Fisher等Lancet1999,HoughtenJ.等

Lancet2003）

NSABPB-24:

有1,804例非浸润性乳管癌，其中有荷豳蒙接受器椀查者有732例，50晟以

上66%，踵瘤大小＜2公分的估95%，切断端隔性只有16%。

分成二名且如下：”

BCS+RT+Tamoxifen㊉和BCS+RT+Tamoxifen0

乳癌事件餐■生率：

Tamoxifen®Tamoxifen©

5年8.2%13.4%

14.54-20%31%

幺储吾：有加Tamoxifen名且，5年，14.5年追联的乳癌事件彝生率都比:攵有加

Tamoxifen名且便良，而且在subgroup分析中也考要？II有使用Tamoxifen幺且，若

同畤有下列情况：

1.荷豳蒙接受器随性

2.病人年龄＜50菽—］_

3.有合伊comedonecrosis有此二彳固因子H寺，一般prognosis串交差

4.横醴切断端癌幺田胞随性」

其效果比安慰名且（placebo）侵良很多.

UKCCCRCCuzick等Lancet2011;12（1）:21~9）

1,701例非侵润性乳管癌（DCIS），90%以上是50威以上，切断端都是隙性，追蹬12.7

年，手彳后彳灸有使用Tamoxifen，彝生DCIS的HR0.75，彝生IDC的HR0.79（雨他HR

0.75和0.79是有些差别，意即表示，Tamoxifen可^防DCIS的赞■生比^防IDC的

彝生效果稍微侵良。)

封停^^的病人，若使用aromataseinhibitors有数獴可循喝？

目前有二他RCTsl.NSABPB-352.IBIS-n正在迤行中，逮辗结果，故，也辗法

给予推蒿。

(乳癌^廉■Guidelines，日本乳癌季曾，2013年版，全源出版株式曾社P37-39)

皿)以保留型乳房部份切除街治瘵非浸润性乳管癌(DCIS)彳复，再给予放射治燎

的推蒿度如何?.

推蒿：A

【背景、目的】

以保留型乳房部份切除治瘵DCIS彳纵^■予彳后彳发放射^治瘵的信赖度者登

【解就J

有^^彳发放射^治,潦的^题，共有4倡IF电概分幺且研究与艮告

1.NSABPB-17(Wapnir等JNCI2011)

2.EORTC10853(JCO2006)

3.UK/ANZDCIS(Cuzick等LancetOncol2011)

4.SweDCIS(Holmberg等JCO2008)

以上的结果都果直示给予彳标接放射^治瘵，封再彳复彝的彝生率都有^著的降低，再幺坐

遇EBCTCG(JNCIMonogr2010;41:162-77)的统合分析，幺吉果^示有意羲的降低再彳复

援率(P<0,00001)

又在CochraneReview中也^示相同的幺吉，但是封10年彳发的乳癌死亡及幺息合存

活(OS)攵有差昇。

可以免除街■俊放射治瘵的脩件如下：

1.小於2.5公分大的低，中幺田胞核分化级(low,intermediatenucleargrade)

2.)攵有comedonecrosis者

3.切断端怪性的距雕大於3nlm

(Wong等JCO2006,Hughes等JCO2009)

Reference:

BreastCancer,EvidenceBased,Guidelines.JapanBreastCancerSociety.

2013.Kaneharaco.Tokyo,Japan.

乳管原位癌和浸润性乳管癌的^^(III)

1.DCISMIDC(invasiveductalcarcinoma)的^^

美阈每年大幺勺有46,000例的DCIS，估所有乳癌的20%(Jamel等CAJ

Clin,2008)-日本占10%(芳翼骏介等，乳腺疾患内麻床，金源出版社，

2006年，p.440)，台湾？

傅统1上，封乳癌的形成、自然彝展史，以^似於幺吉踢癌的形成求瞭解

(Vogelsteinian理^-Vogelstein和Fearon提出)及解言免匚。

正常乳管幺田胞(normalbreasttissuecell)一乳管幺田胞累榛增生

(atypicalductalhyperplasia)-»非浸润性乳管癌(DCIS)-浸润性乳

管癌(IDC)-傅移。

Genetic,epigenetic,andmicroenvironmentalchanges

CCRBiologyBehindJUR

®］片来源：Kernelia.Isbreasttumorprogressionreally1inear?

ClinCancerRes2008;14(2):339-341.t31

normalepithelium—hyperproliterativeepithelium—earlyadenoma-

intermediateadenoma-*lateadenoma—carcinomainsitu-*invasive

careinoma—metastasis

DCIS的自然强•展史(naturalhistory)•⑷

由於封疾病的自然彝•展史的不瞭解，就曾厚致封■治瘵方法的不硅定

性，Ernster等在1996年的辍告中兼■现，乳癌中大幺勺有15~25%(平均20%)

卷非浸润性乳管癌(DCIS)，而且假如DCIS被^言多悬良性疾病，只做生it

切片，在幺坐谩10年以上的追雕，刖有大^14-53%建成浸润性乳管癌(IDC)，

以此数獴^察，表示非所有的DCIS都曾演夔成卷IDC。

目前有四他可能的演燮谩程来卷兔明DCIS的最接命^是什度⑸：

(1)DCIS可能在才亟短暂的畴用号内就演建成卷IDC＞其可能的解^有3他1可

能性：

A.有些DCIS在赞'现彳发，趣短暂的B寺^内就彝生突燮(mutation)°

B,乳管基眉面膜(basementmembrane)的缺损(defect)°

C.荷豳蒙璟境的影警(hormonemelieu)°

(2)DCIS在系坐谩一段B寺F目彳发，有"triggerevent"君菱生，因而演建成IDC。

(3)DCIS大部份是由乳房据影中所彝现的，撮影拾取的敏感度(threshold)

是有差别的，不是所有的DCIS都可以被考菱琪,，例如，以下的因素曾影

■现率：

A.乳房腺11密度高。

B.年龄的差累。

C.封化的表现不一。

(4)DCIS畿^迤行演化(progression)而最彳发演建成IDC，例如：

A.乳房分泌乳汁彳系的退化(involution)。

B.停'幺空彳灸乳房的退化(involution)。

Sontag舆Axelrod雨位在2005年以事攵季分析模式(mathematical

analysismodel)来研究乳癌，考菱琪,DCIS舆IDC的形成模式似乎舆僖■幺充性

Vogelstein的理t^(adenoma-carcinomasequence)是不相符合的，(由正常

幺田胞一幺田胞燮:M'一■腺癌f癌)。

Linear(mono-clonal)progression

—1..InsituInvasiveMetastatic

NormalnPre-malignant

carcinomacarcinomacarcinoma

CCRBiologyBehind

g]片来源：Kornelia.Isbreasttumorprogressionreally1inear?

ClinCancerRes2008;14(2):339-341.[3]

DCIS舆IDC雨者虽隹然有共同的先^幺田胞(progenitorcel1),但是雨

者的考要展是平行暹行(parallel)，各自彝■展成雨彳固不同的疾病，而非由DCIS

—IDC(3.2%)'96.8%都是^示DCIS舆IDC是各自彝展演燮的，因此，傅

统性的^念言忍悬，切除DCIS病灶可以减少IDC的崖生，可能是不正硅，而

且是专皆^的，雨者同畤各因演燮>而非DCIS—IDC(造是概念上突破性的想

法改建)。(道只是假言殳的季吉免，是否如此，有待^察^明一此悬作者低1人

意免)［ti:progenitorcell-epithelialcellandculturemediamimics

theadultstemcel1niche(MerriamWebster)］

Magiione等以老鼠模型做^^，符培叠出来的乳癌细胞植入老鼠的it

内，结果曾羟生不同的癌病灶(如DCIS、IDC等)，但是若检洌［她优的分子

表琨，(molecularexpression)，，都是完全相同的，再迤一步揉取

DCIS的expressionprofile)君势现在同B寺有DCIS和IDC雨者存在的病灶，

它任?的transcriptionalprofile是完全相同的，由此^察和言登獴，可以

推演出下列的概念，DCIS和IDC雨者的progenitorcel1，始是相同的，

幺空遗［平行(parallelmodel)模式各自彝■展成卷雨彳固迥M•的病燮，而非循

傅统的概念由DCIS演燮成卷IDC。

2.有^DCIS的影像樊展

90%的DCIS是优.乳房播影中考狗见的，1980年代^始^泛推展，使用乳

房播影来作卷乳癌的箭横工具，但是它封DCIS的缺黑占卷①低估考如甩

率(under-estimate)及②封病灶靶S］判定的困莫隹。

最近所使用的contrast-enhancedMRI，星隹然敏感度(sensitivity)

相富高，但是其特昇度(specificity)卸相封的低(意即：使用此新的撮

影技彳后虽隹然可以彝现大部份的乳癌，但是因卷其偏隔性太多，厚致其特臭

度降低)，最近，德阈的ChristinaKuhl等在7,319位1一般危除群及高

危险■之嫦女，使用MRI检查，^示它比一般乳房据影亵现DCIS及不同等级

(grade)的DCIS高出2倍，适值1室Ut是奥一般的考忍知有所差累一(MR1

辗法测出乳腺4丐化，而DCIS大部份以修丐化来^示〉，故MRI不遹合於检查

DCIS，虽隹然MRI检查出DCIS的能力好，但是目前逮是不能把它推蒿卷检查

DCIS的箭横工具，鹰落亥幺空谩多数中心做系统性的研究才曾，有更多足斜)的

MM，来做结。

其他的影像技巧tt如：分子影像、PEM(PETmammography)'CT'Optica1

CoherenceTomography(OCT)等，只有在文献上曾看到，至於^除愿用遢

是不^泛的，可能需要更晨、更多的幺型膝才能下^^。

3.DCIS的治瘵方法

既然不是所有的DCIS都曾演燮成IDC，是故，治瘵DCIS不是每一他案

例都需要切除，不遇治瘵DCIS的方法，最重要的遢是以“外科切除”卷主，

如何分辨何者需要治瘵，必须有更多的科孥瞪獴才能下幺吉吉俞。

^施率10年再彳复亵率

乳房切除(mastectomy)+放射^治瘵(RT)30%1%

乳房保留型(BCS)30%30%

乳房保留型(BCS)+放射^治痛＜RT)40%10%

(Smith等2006，Boughey等2001)

最近MDAndersonCancerCenter正在14行以保留乳量、豆直手街法一

nipple-areolarcomplex(NAC)sparingmastectomy的研tfT吉果有待往

彳发^察。其他放射^治瘵、荷豳蒙申甫助瘵■法(NSABPP2,NSABPB-24)，有

^^於DCIS治瘵筏的局部再彳复樊，都骸示有相富明^的好虑，但是使用放

射^治瘵彳灸，可能期^察，用狗见封很J乳房筐生乳癌的频率有少言午的

增加(3.85%vs.2.5%,Viani等,RediatOncol2007)°

4.DCIS的淅前治廉'(NeoadjuvantSystemicTherapy-NST)

Esserman舆黄■等*寸於ER㊉的DCIS给予彳行前使用Tamoxifen治瘵■的幺吉

果甚佳，但是ER9群是辗效果(Esserman,AnnSurgOncol2004,Hwang

等AnnSurgOncol2004)，目前NSABP正在谨行中的Phasem有^使用

trastuzumab於HER-2㊉谩渡表现，(over-expression)的DCIS案例，含平估

秣亍前申甫助瘤•法的效果，因AHER-2(+)的DCIS其再彳复彝率是相富高的，再者，

若能彝展疫苗(vaccine)给予HER-2㊉的DCIS，可能有防止其再彳复彝■的可

能性。

1,1980年代^始使用乳房播影来作卷乳癌箭检方法彳发，DCIS的比例有增加的超

#'15-25%，平均20%。

2.非浸润性乳管癌(DCIS)和浸润性乳管癌，可能是由相同的progenitorcell

考要展成是'而且以平行模式(parallelmodel)各自形成雨槿不同的非浸润

性典浸润性乳管癌，而非以Vogelstein的理^〈adenoma-carcinomasequence

theory),IDC是由DCIS慢慢演燮而成的°

3.MRI舆乳房播影封非浸润性乳管癌的^^及押估其病灶大小的轮SI'MRI似乎

比乳房据影僵良(典傅统思考是相反的，因卷MRI辗法检测出木丐化，黑占)。DCIS

大部份以冬丐化来表琨。

4.以逾富的方法治瘵非浸润性乳管癌，幺吉果都是相富僵良的，治瘵•彳灸的10年存

活率平均高於90%，治瘴主流遢是以“外科切除”卷主，彳行前、彳后彳发的辅助

瘵法可以降低再彳复考要率。

5.以分子翳孥来检测非浸润性乳管癌，揩来有械畲使腐床翳肺了解何者需要治

糠、用何法治瘵、何者不必给予任何的治瘵，只需^■予II格的^察及追跟就

可以了。

参考文献：

1.FearonER&VogelsteinB.Ageneticmodelforcolorectaltumorigenesis.

Cell,1990:61(5):759-767.

2.ErbasBetal.Thenaturalhistoryofductalcarcinomainsituofthe

breast:areview.BreastCancerandTreatment2006;97:135-144.

3.BursteinHJetal.Ductalcarcinomainsituofthebreast.NEnglJMed

2004;350(14):1430-1441.

4.AllredDCetal.Ductalcarcinomainsituandtheemergenceofdiversity

duringbreastcancerevolution.ClinCancerRes2008;14(2):370-378.

5.ArpinoG.Premalignantandinsitubreastdisease:biologyandclinical

implications.AnnIntMed2005;143(6):446-457.

6.PolyakK.Isbreasttumorprogressionreallylinear?ClinCancerRes2008;

14(2):339-341.

7.KuererHMetal.Ductalcarcinomainsitu:Stateofthescienceand

roadmaptoadvancethefield.JClinOncol2009;27(2):279-288.

mDCIS的粉断和虑置的更新资tfl(IV)

洪博文台湾乳房瞽擘曾曾曼

美阈的NIH於2009年9月22-24日召^了共^舆尖端科技的tlConsensus

andStateoftheScience-ConferenceStatement封於乳房原位癌(日群:非

浸润性乳管癌)的趁窗及鹿置，聚集了it多的博•家做了相富言杉田的俞典建(J1

非指引-guidelines)

主要的^^有5他1：

1.DCIS的赞•生率(incidence)典步第蓼率(prevalence)^?何？所使用的检查方法，

不同的族群特或其他的危除因子曾影^其樊生率或步瓢要率喝?DCIS有其他

病理特而造成其他的subtype等？

2.MRI和SLNB雨值］技巧，i•影辔DCIS病人的治瘤■效果喝?(outcome)

3.依獴DCIS的病理病燮(pathology)和病人的特^(patient'scharacter)-

局部控制治瘵■(loco-regional)舆全身性治瘵'(systemic)如何影警其幺吉果？

4.在治瘵DCIS的病人，到底外科手街、放射治瘵和全身性治瘵■封於彳麦果有何影

5.封■於DCIS的言多断和虑置,目前最重要的研究冏题(researchquestion)是什

<?

彳定1965年到2009年1月的文献追尊，共有374篇言寸I^DCIS的考菱生率

(incidence)，治瘵(treatment)，彳灸果(outcome)的文章。

#果：

1973-19751991-20012004

1.樊生率(每100,000人)L87732.5

(增加的病人)以年龄50威以上最多)

2.羟生DCIS的危除因子：

①年龄大於50蕨©家族史®

3.防DCIS:IDCDCIS

Tamoxifen®®

Raioxifen①0

it1:IDC(invasiveductalcarcinoma)，DCIS(ductalcarcinomainsitu)

H2:Tamoxifen可颈防IDC和DCIS，但Raloxifen只能颈防IDC的形成，M

法防止DCIS的彝生。

4,押估multicentric和sizeofDCIS的模式：

MRI比mammography(MMG.)更敏感(sensitive)而且型石翟(accurate)央寺平

估DCIS。

5.大幺勺有15%的DCIS，在辞幺田检瞬取下来的病理病燮(pathology)才票本B寺，彝琨

钊并有IDC的存在。

6.大部份的文献南艮告，懿焉，做了保留型乳房切除(BCS)彳复,若有需要畤，以彳发

遐是能作(feasible)前哨淋巴第横瞬(SLNB)。但是做Mastectomy彳爰，就辗

法再做SLNB.

7.DCIS再彳复彝的危除因子:

(1)年馨患者(停^前或<50羲)

(2)外科才票本切端呈随性.

(3)病灶的大小(>3公分)和nucleargrade(高度,highgrade).

(4)Comedo-necrosis.

(5)在ER@的案例中没有使用彳后彳系Tamoxifen

8.治瘴结果以全乳房切除(Mastectomy)或保留型乳房切除(BCS)+放射^治瘵

(RT)比只作保留型乳房部分切除效果便良。

下列遂项来睨明、言寸^

1.赞•生率(incidence):

美IS现在DCIS的^共案例大名勺有500,000，颈测到2020年畤，可能有

1,000,000位嫦女有DCIS，自优乳房据影彳折，被大力推^^有效的乳癌筛检

模式彳系，DCIS估乳癌的比例就逐年上昇，但是在1999年~2000年彳复，郤

有呈现平稳的现象(plateau)。

ffl表

O

O

O

S

O

I

®

e

p

o

£

Figure1.Trendsintheage-adjustedincidenceofductalcarcinomainsitu(DCIS)andinvasivecancer(1975-200