门诊医生诊疗记录规范与合规管理制度

门诊医生诊疗记录规范与合规管理制度第一章总则第一条为规范门诊医生的诊疗行为，保证医疗质量和安全，订立本规章制度。第二条本规章制度适用于本医院门诊部门的全部医生和相关医务人员。第三条门诊医生在诊疗记录的书写、保管、使用过程中，应严格遵守本规章制度。第二章诊疗记录的书写要求第四条门诊医生在进行诊疗记录书写时，应准确、完整、清楚、规范及时。（一）准确：诊疗记录的内容要真实、准确地反映患者的就诊情况、医生的诊断和建议。（二）完整：诊疗记录应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、医嘱等。（三）清楚：诊疗记录的书写应清楚易读，避开使用模糊、概括性的词语和短语，不得使用缩写、口语化的表述。（四）规范：诊疗记录的书写应符合相关法律法规、规范和标准，且统一使用本医院规定的诊疗记录表格。（五）及时：诊疗记录应在患者就诊结束后的24小时内完成，如特殊情况需延迟记录，应在记录之前注明原因和延迟记录的时间。第五条门诊医生在诊疗记录的书写中，应特别注意以下内容：（一）患者的个人信息包含姓名、年龄、性别、联系方式等，需填写准确，如有错误应及时更正。（二）主诉和病史应认真记录患者的症状、发病时间、病程进展、治疗经过等，以便医生能够了解患者的疾病情况。（三）体格检查应依据患者的症状和疾病特点，全面、系统地进行检查，并认真记录各项指标的测量结果。（四）辅佑襄助检查应准确记录患者的检查项目、检查时间，以及检查结果的描述和医生的分析和推断。（五）诊断应依据患者的症状、体格检查和辅佑襄助检查结果，结合医生的经验和专业知识，准确推断患者的疾病，并写明诊断名称。（六）治疗方案应依据患者的诊断和病情，订立合理的治疗方案，包含用药、手术、病愈等措施。（七）医嘱应认真记录医生的建议和患者需要注意的事项，包含用药剂量、频次、疗程等。第三章诊疗记录的保管和使用第六条门诊医生的诊疗记录应保管至少10年，并依照医院规定的归档方式进行存储。第七条门诊医生应妥当保管好患者的诊疗记录，防止被偷窃、遗失或窜改。第八条门诊医生在使用诊疗记录时，应遵守以下规定：（一）诊疗记录只能由授权的医务人员查阅和使用，未经患者同意，不得外泄患者的隐私信息。（二）诊疗记录应用于医疗卫生事务、医学研究和医疗纠纷的解决等目的，不得用于其他非医疗或商业用途。（三）门诊医生应定期对本身的诊疗记录进行自查和总结，及时改进不足之处，并接受医院的质量监控和评估。（四）医院有权对门诊医生的诊疗记录进行抽查和审计，发现问题及时进行整改和处理。第四章监督与惩罚第九条医院将建立健全门诊医生诊疗记录的监督制度，监督门诊医生的诊疗记录是否符合本规章制度的要求。第十条对于不符合本规章制度要求的门诊医生，医院将采取以下惩罚措施：（一）口头警告：对较小的违规情节，可以予以口头警告，并要求立刻整改。（二）书面通报批判：对较严重的违规行为，需书面通报批判，并要求立刻整改。（三）记过：对多次违规或严重违规的门诊医生，可以予以记过处分，并视情节轻重决议停职、降职等处理。（四）解聘：对严重违反规章制度、给患者带来严重后果或造成重点经济损失的门诊医生，将予以解聘处分，并追究法律责任。第五章附则第十一条本规章制度自颁布之日起实施，修订时须依照程序经医院相关部门审核并报主管部门批准。第十二条对于本规章制度未尽事宜，可由医院相关