常见胸部外伤的诊断与治疗

常见胸部外伤的诊断与治疗

南方医科大学附属珠江医院心胸外科李辉教学目的与要求

1、掌握肋骨骨折的治疗原则，连枷胸的病理生理改变。2、掌握三种气胸的鉴别及急救方法。3、掌握血胸的诊断及救治原则

4、了解心脏损伤及胸腹联合伤第一节概论外科疾病炎症肿瘤外伤畸形Chest“桶”“宝藏”“胸部”

发生率：8%

死亡率：25%

直接导致呼吸、循环障碍

一旦确定有胸部创伤均应当做重伤看待。

分类

1.按照损伤暴力的性质

钝性伤、穿透伤2.按照壁层胸膜是否穿破

闭合性、开放性与胸部损伤有关的病理生理改变疼痛和胸壁稳定性破坏失血肺与纵隔受压胸腔负压受损肺损伤气道阻塞膈肌功能与膈肌破裂纵隔和心脏压塞主要症状1.

胸痛2.

呼吸困难3.

咯血4.

血压下降，休克体征1.皮肤挫伤2.

胸廓畸形3.

反常呼吸4.

皮下气肿5.局部压痛6.

骨摩擦音7.

呼吸音改变8.

循环系统改变

诊断

病史症状体征：视、触、叩、听

辅助检查治疗原则

（A、B、C、D、S）

A（airway）

B（breath）

C（circulation）

D（drug）

S（surgery）剖胸探查指征

胸腔内活动性出血

广泛肺裂伤或支气管断裂心脏损伤

胸腹联合伤

胸内较大异物存留第二节肋骨骨折

（Fractureofrib）肋

好发部位：1-3肋：粗短，有保护4-7肋：长薄，固定8-10肋：肋软骨相连11-12肋：游离，弹性大病因1.

直接暴力2.

间接暴力3.

咳嗽、打喷嚏4.

病理性

最多见50％

-80％肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向直接暴力-向内骨折间接暴力-向外骨折分类1.

单根单处2.

单根多处3.

多根单处4.

多根多处临床表现1.

疼痛2.

痰血3.

呼吸困难4.

肺炎或肺不张诊断1.

外伤史2.

局部疼痛3.

挤胸试验(+)4.

反常呼吸5.

X线检查肋骨骨折X线多发肋骨骨折X线肋骨骨折CT片肋骨骨折B超并发症1.气胸pneumothorax2.血胸hemathorax3.连枷胸flailchest4.皮下、纵隔气肿

subcutaneous/mediastinalemphysema5.胸腔内感染连枷胸

Flailchest

连枷胸吸气相呼气相吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力>健侧纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力<健侧纵隔移向患侧多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡反常呼吸纵隔扑动mediastinalflutter静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭连枷胸病理生理改变肋骨骨折--连枷胸连枷胸X线肋骨骨折--连枷胸连枷胸CT治疗单处：止痛、固定、预防并发症多处：1.

厚敷料包扎2.

软化区外固定3.

手术内固定预防感染：1.

抗生素；2.

祛痰药清创：开放性胸腔引流：胸膜破损胸壁固定胸带固定牵引内固定

第三节创伤性气胸

（traumaticpneumothorax）气胸示意图正常肺空气进入胸膜腔，肺组织萎陷分类1.闭合性气胸closedpneumothorax2.开放性气胸openpneumothorax3.张力性气胸tensionpneumothorax1.闭合性气胸闭合性气胸：肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭临床表现及诊断闭合性气胸： 少量：肺萎陷＜30%，症状不明显 中量：30%～50%

大量：＞50%，症状明显胸闷、呼吸短促；伤侧呈鼓音；呼吸音降低或消失；X线左侧气胸X线气胸线右侧气胸X线左侧大量气胸X线大量气胸，肺压缩至肺门右侧大量气胸X线气胸CT片气胸压缩程度估计

公式a

4.2+4.7(A+B+C)

公式b

（x2×y2）/（x1×y1）治疗闭合性气胸：

<30%自行吸收

>30%穿刺抽气

>50%可作胸腔引流2.开放性气胸开放性气胸a.创口与气管横截面之比b.纵隔扑动c.气体异常流动d.静脉回流障碍开放性气胸临床表现及诊断开放性气胸：创口；创口处气流声；呼吸困难；紫绀；血压下降甚至休克；纵隔移位X线治疗开放性气胸：1)

封闭伤口2)

胸腔引流3)

预防张力性气胸4)

清创3.张力性气胸张力性气胸胸膜腔内压力高于大气压活瓣作用：气体易进难出胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换皮下气肿吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去吸气相呼气相张力性气胸高压性-极度呼吸困难；-烦躁或神志不清-明显紫绀呼吸运动减弱；-大汗淋漓；-脉搏细数；-血压下降；临床表现及诊断-胸廓饱满；-纵隔移位；-皮下气肿；-抽气后压力下降后再回升

-X线治疗张力性气胸：

1)

急救：排气减压

2)

按开放性处理

3)皮下气肿的处理预防感染及并发症：抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环

第四节血胸

（hemathorax）肺裂伤胸廓内动脉肋间血管上腔静脉右心房出血来源病理生理1.肺萎陷2.低血容量3.纵隔移位mediastinalshift4.机化5.感染临床表现与出血量相关：

1.少量

<500ml 2.中等量

500-1000ml 3.大量

>1000ml临床表现少量

<500ml无明显症状，X线示肋膈角变钝临床表现中等量

500-1000ml面色苍白，脉搏细数临床表现大量

>1000ml

休克，呼吸困难，纵隔移位血气胸影象表现进行性血胸1.血压下降，脉搏细数2.输血疗效不佳3.Hb，RBC，HCT（红细胞压积）下降4.胸穿无血，而X片示阴影持续增大5.胸引量>200ml/h达2小时以上闭合性、开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸伤后2天之内无，而在2天以后发生发生率约为11．2%闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时异物或碎骨片由于感染或震动引起出血迟发性血胸的积血量亦可达中、大量迟发性血胸治疗1.

补充血容量2.

改善呼吸3.

应用抗生素4.

穿刺或引流5.

剖胸止血6.

凝固性血胸，清除积血及血块感染性血胸的诊断（1）畏寒、高热、全身中毒表现（2）胸液1ml+蒸馏水5ml——浑浊、絮状（3）胸液：红细胞/白细胞——100/1（4）胸液：涂片或培养发现细菌

胸腔闭式引流指征1.气胸2.血胸3.手术4.脓胸部位排气：锁骨中线第二肋间排液：腋中线6～8肋间拔管：停止排气24h；液体<50ml/24h胸腔闭式引流锁骨中线第二肋间，用于排气腋中线第6～8肋间，用于排液胸腔引流瓶——单瓶管口插入水面下<4cm<4cm与大气相通胸腔引流瓶——双瓶水封瓶管口插入水面下<4cm<4cm与大气相通水封瓶与大气相通负压吸引胸腔引流瓶——三瓶水封瓶管口插入水面下<4cm负压调节瓶管口插入水面下10～20cm10～20cm水封瓶负压调节瓶一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶负压调节瓶

第五节创伤性窒息

（traumaticasphyxia）发生率2％～8％创伤性窒息至少有4个因素：（1）深吸气；（2）紧闭声门；（3）胸腹部肌肉强力收缩；（4）胸部或胸腹部挤压伤临床表现头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜出血性淤点或淤斑。眼球深部组织出血或视网膜血管破裂出血。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。重伤者可发生窒息、心搏骤停。治疗对症治疗，半卧位休息保持呼吸道通畅、吸氧适当止痛和镇静应用抗菌素预防感染对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度第六节肺爆震伤

（burstinjuryoflung）冲击波连续超压－负压病理生理改变是肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和气肿，有时伴肺破裂。病因临床表现轻度：仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感中度：伤后1～3天内出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数有呼吸困难听诊可闻及变化不定的散在性湿罗音或捻发音重度：明显的呼吸困难、血性泡沫痰等，常伴休克查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸体征常伴有其他脏器损伤的表现X线可见肺纹理增粗、斑片状阴影、以至大片状密影，亦可有肺不张和血气胸的表现血气检查可出现轻重不等的异常结果临床表现维护呼吸和循环功能抗休克有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。给予止血药物应用足量的抗菌素预防感染对合并其他器官损伤进行相应的处理治疗

第七节胸腹联合伤

（combinedthoraco-abdominalwound）定义穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部。（致伤物入口位于腹部称为腹胸联合伤）临床表现1.以胸部伤表现为主

如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等2.以腹部伤表现为主内出血或腹膜炎的表现3.同时有胸部伤和腹部伤的表现4.严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出胸腹联合伤膈肌破裂，结肠、肾进入胸腔肝脏进入胸腔胃进入胸腔治疗胸部伤仅需行闭式引流剖腹探查同时修补膈肌破裂进行性血胸或持续性大量漏气时，开胸探查手术死亡率约19％第八节肺挫伤

（pulmonarycontusion

）发病机理不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。病因主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后12～24小时呈进行性发展。病理生理轻症---X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收，血气可正常。有人称之为肺震荡重症---有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值临床表现X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。

PulmonarycontusionScapularfx第九节心脏损伤

（cardiacinjury）特点：伤情重，有生命危险需紧急救治分类：按性质：钝性、穿透性按部位：任何部位按原因：医源性、