闭经教学课件

闭经闭经闭经

一、概述闭经（amenorrhea）：是妇科疾病中的常见症状之一，而非某种疾患的独特名称。闭经的病因繁多，有来自解剖学上的生理缺陷、原发性卵巢功能异常或下丘脑-垂体-性腺轴调节异常以及受体内外环境的影响，其病情复杂，使诊断及治疗更加困难。闭经原发性闭经：年满16岁，第二性征已发育，而无月经来潮；或年满14岁，第二性征尚未发育，且无月经来潮。继发性闭经：以往曾建立正常月经，以后因某种病因引起月经停止6月以上。生理性闭经：青春期前、妊娠期、哺乳期（有些无停经）、绝经后期。病理性闭经：属本章讨论范畴。闭经二、病因及分类

月经的定义月经是建立在正常的下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，一旦任何环节紊乱就会出现月经失调，甚至闭经。闭经

体内外环境

月经生理控制程序图中枢神经系统下丘脑垂体前叶卵巢子宫月经LHFSHGnRHEPⅣ区Ⅲ区Ⅱ区Ⅰ区下生殖道闭经按月经生理的控制程序分为四大区域：

Ⅰ区：（5%）下生殖道和靶器官子宫病变所引起的闭经Ⅱ区：（20%）卵巢病变所引起的闭经Ⅲ区：（20%）垂体前叶病变所引起的闭经Ⅳ区：（55%）下丘脑及中枢神经系统引起的闭经闭经（一）子宫性闭经

特征：①病变部位：子宫②月经调节功能正常，第二性征常常正常③子宫内膜对性激素不产生反应，即子宫反应衰竭（failureofuterineresponse）

闭经子宫性闭经

1、先天性子宫缺陷或始基子宫副中肾管发育不全或不发育→始基子宫或子宫缺如→无子宫内膜→无月经→原发闭经。2、子宫内膜损伤

宫腔手术→损伤子宫内膜→宫腔粘连→闭经（Asherman综合征）。是子宫性闭经的常见原因。闭经

3、子宫内膜炎

结核性、流产后、产后出血感染→子宫内膜炎→子宫内膜严重损伤→闭经

宫腔手术操作感染４、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后

子宫性闭经闭经

（二）、卵巢性闭经特征：病变部位——卵巢性激素水平低落→子宫内膜无周期性改变

闭经卵巢性闭经

１、先天性卵巢发育不全或缺如卵巢未发育或仅呈条索状，无功能实体。染色体异常：常见的是Turner综合征（45，

X0）或Swyer综合征（46，XY条索状腺），除闭经外，还有其他特征，如智力低下、身材矮小等。闭经

2、卵巢功能早衰（prematureovarianfailure）40岁前绝经者，称卵巢功能早衰。表现：1）继发闭经2）伴更年期症状3）E2降低，FSH升高4）卵巢内无卵母细胞或仅有原始细胞，但对FSH反应低下5）病因：自身免疫性疾病或卵巢内酶系统异常

卵巢性闭经闭经卵巢性闭经

3、卵巢已切除或组织被破坏卵巢切除术后或部分切除放疗后严重的卵巢炎后闭经卵巢性闭经

4、卵巢功能性肿瘤睾丸母细胞瘤}→过量睾酮→抑制下丘脑-垂体轴卵巢门细胞瘤闭经

颗粒-卵泡膜细胞瘤大量E抑制排卵、子宫内膜过度生长闭经

闭经卵巢性闭经

5、

多囊卵巢综合征性腺轴异常→LH/FSH升高→睾酮升高→无成熟卵泡生成，无排卵→闭经、不孕、多毛、肥胖。闭经（三）垂体性闭经垂体的器质性病变或功能性改变影响FSH/LH的分泌，继之影响卵巢功能而致闭经。１、低促性腺激素性闭经原发性单一垂体促性腺激素缺乏症：常见于低体重妇女，表现为原发性闭经，性腺、性器官和性征不发育，FSH、E2、PRL皆低。

闭经２、垂体前叶梗死——Sheehan综合征

特征：闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落； 第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒； 嗜睡、基础代谢降低、低血压；

TSH降低、FSH降低、PRL降低。

垂体性闭经闭经

3、垂体肿瘤垂体前叶各种腺细胞可发生不同种类的垂体腺瘤。垂体肿瘤压迫腺细胞→FSH降低→闭经，常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。此外，颅咽管肿瘤及空蝶鞍综合征，因压迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳。闭经（四）下丘脑性闭经

是最常见的病因之一（占闭经的55%），也最复杂，以功能性原因为主。闭经1、特发性因素

发病机制不详可能是中枢神经系统神经传递或下丘脑功能障碍→GnRH分泌的频率、幅度或量异常→FSH/LH分泌异常→卵巢功能异常→闭经。下丘脑性闭经闭经下丘脑性闭经2、精神性因素精神创伤、环境改变机体处于应激状态扰乱神经系统和下丘脑功能下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常卵巢功能异常闭经。假孕性闭经，闭经为一时性。闭经

3、体重下降引起闭经中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感单纯性体重下降或真性神经性厌食均可导致闭经。表现：精神性厌食、严重消瘦和闭经。GnRH下降至青春期前水平，FSH下降，E2下降。

下丘脑性闭经闭经下丘脑性闭经4、运动引起的闭经肌肉/脂肪比率上升或总体脂肪减少可引起闭经。运动剧增后GnRH的释放受到抑制——闭经。闭经

5、药物口服避孕药、酚塞嗪类及其衍生物，如利血平等。一般停药3—6月月经自然恢复。6、其他内分泌异常甲状腺、肾上腺功能紊乱闭经三、诊断与鉴别诊断

闭经只是一个症状，诊断时必须寻找病因，确定疾病所在。（一）详细询问病史1、初潮、月经异常的发展过程2、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史3、生育史，产后并发症4、手术史，宫腔操作史5、感染史6、精神刺激及环境诱因

闭经（二）体格检查1、发育情况，有无畸形2、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征3、智力、精神状态、营养、健康4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁闭经（三）辅助诊断1、子宫功能检查1）诊断性刮宫：2）HSG：宫腔形态，有无粘连。3）宫腔镜闭经2、药物撤退性试验A、孕激素试验：评估内源性雌激素水平（+）——子宫内膜已受一定水平E2影响；（-）——体内E2极低，对孕激素无反应B、

雌孕激素序贯试验：（+）——子宫内膜正常（-）——子宫内膜有缺陷或受到破坏→子宫性闭经闭经3、卵巢功能检测1）BBT2）阴道脱落细胞闭经闭经闭经闭经闭经3）宫颈粘液结晶4）E2、P、T测定5）B超监测6）卵巢兴奋试验闭经闭经4、垂体功能检查1）血FSH、LH、PRL测定2）垂体兴奋试验（又称GnRH刺激试验）3）蝶鞍摄片4）其他：其他内分泌检查；特殊检查，如染色体等闭经（四）闭经的诊断步骤（见书341、342页）

(五)闭经的鉴别诊断第二性征正常者闭经的鉴别程序

闭经

孕酮试验血PRL↓↓↓↓（-）（+）正常高↓人工周期↓TSH↓↓↓↓（-）（+）→FSH、LH正常高子宫性原发性甲状腺功能不足↓↓↓↓高LH>FSH正常低卵巢性多囊卵巢

FSH5-30FSH<5综合征LH5-25

蝶鞍摄片、CT、MRI

↓↓↓↓（-）（+）（+）（-）

垂体兴奋试验垂体垂体高催乳肿瘤肿瘤素血症（-）（+）垂体功能低落下丘脑-垂体功能紊乱闭经垂体兴奋试验1、典型方法：1）LHRH100ug+GS5ml，静脉注射30秒钟；2）注射前及后15、30、60、120分钟取血测LH量；3）判断：功能正常——15~60分钟LH较注射前上升2~4倍 垂体病变——多次重复试验，LH不升高。闭经2、Combes方法

LHRH100ug，静脉滴注4小时。正常——静脉滴注后30~45分钟LH上升，60~90分钟下降，2~4小时LH第二次上升。

如病变在下丘脑而引起垂体惰性，则LHRH推注试