新生儿窒息与复苏

20XX/01/01XX医院新生儿窒息与复苏汇报人：医学生文献学习新生儿窒息与复苏新生儿窒息（asphyxiaofnewborn）是指新生儿出生后不能建立正常自主呼吸，进而引发低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤，是导致新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一，因诊断标准未完全统一，国内发病率报道差异大。一、定义新生儿窒息与复苏窒息本质为缺氧，影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可致病，多数发生在产程开始后，多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。1.孕母因素2.胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。3.脐带因素：脐带受压、脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。二、病因慢性或严重疾病，如心肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等。妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病。不良生活习惯（吸毒、吸烟或被动吸烟），年龄因素（≥35岁或＜16岁）以及多胎妊娠等。新生儿窒息与复苏4.胎儿因素5.分娩因素：头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，以及产程中麻醉药、镇痛药或催产药的使用等。二、病因早产儿或巨大儿。先天性畸形，如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等。宫内感染。呼吸道阻塞，如羊水或胎粪吸入等。新生儿窒息与复苏1.窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻正常转变特征：胎儿肺液从肺中清除，肺表面活性物质分泌，肺泡功能残气量建立，肺循环阻力下降，体循环阻力增加，动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息影响：窒息新生儿无法建立正常呼吸，导致肺泡不能扩张，肺液不能清除。缺氧、酸中毒致使肺表面活性物质产生减少、活性降低，肺血管阻力增加，出现持续胎儿循环，进而引发持续性肺动脉高压。这会进一步加重组织缺氧、缺血、酸中毒，最终造成不可逆的多器官缺氧缺血损伤。三、病理生理新生儿窒息与复苏2.窒息时各器官缺血改变初期血液重新分布：窒息开始，缺氧和酸中毒引发机体的“潜水”反射，体内血液重新分布，肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非重要生命器官血管收缩，血流量减少，以保障脑、心和肾上腺等重要生命器官的血流量。同时，血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素、心房钠尿肽等分泌增加，使心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，外周血压轻度上升，维持心、脑血流灌注。持续缺氧的后果：若低氧血症持续，无氧代谢加重代谢性酸中毒，体内糖原耗尽，最终导致脑、心和肾上腺血流量减少，心肌功能受损，心率和动脉血压下降，各器官供血减少，致使各脏器受损。三、病理生理新生儿窒息与复苏3.呼吸改变（1）原发性呼吸暂停（primaryapnea）：发生机制：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，若缺氧未及时纠正，就会转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。临床表现：患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有发绀。处理方法：此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。（2）继发性呼吸暂停（secondaryapnea）：发生机制：若缺氧持续，出现几次深度喘息样呼吸后，继而呼吸停止，即继发性呼吸暂停。临床表现：患儿肌张力消失，心率、血压和血氧饱和度持续下降。处理方法：此阶段需正压通气以恢复自主呼吸，否则将威胁生命。临床处理原则：临床上难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理。三、病理生理新生儿窒息与复苏4.血液生化和代谢改变PaO₂、pH降低及混合性酸中毒：由缺氧后无氧代谢、气道阻塞引起。糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，血糖正常或增高，随后糖原耗竭出现低血糖。高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力，增加高胆红素血症风险。低钠血症和低钙血症：心房钠尿肽和抗利尿激素分泌异常，导致稀释性低钠血症。缺氧致甲状旁腺功能障碍、钙通道开放、钙内流等，引起低钙血症。三、病理生理新生儿窒息与复苏1.胎儿宫内窘迫表现胎动变化：早期胎动会增加，提示胎儿有一定的缺氧应激反应。到晚期则胎动减少，甚至消失，表明缺氧情况已较为严重，胎儿的活动能力受到明显抑制。胎心率改变：早期胎心率≥160次/min，是胎儿为了维持足够的氧供而出现的代偿性心率加快。晚期胎心率＜100次/min，说明胎儿缺氧情况持续恶化，心脏功能受到影响。羊水情况：出现羊水胎粪污染，这是因为胎儿在宫内缺氧时，可使肛门括约肌松弛，导致胎粪排入羊水中。四、临床表现新生儿窒息与复苏2.Apgar评分评估评分内容：由皮肤颜色（appearance）、心率（pulse）、对刺激的反应（grimace）、肌张力（activity）和呼吸（respiration）五项指标构成，每项0-2分，总共10分。评分时间：分别于生后1min、5min和10min进行，需复苏的新生儿到15min、20min时仍需评分。评分意义：8-10分为正常；4-7分为轻度窒息，表明新生儿有一定程度的缺氧，但经过适当处理后一般预后较好；0-3分为重度窒息，提示新生儿缺氧情况严重，需要紧急复苏和密切监护，1min评分反映窒息严重程度，5min评分反映了复苏的效果及有助于判断预后。四、临床表现单击此处添加标题新生儿Apgar评分标准体征评分标准（0分）评分标准（1分）评分标准（2分）皮肤颜色青紫或苍白躯干红，四肢青紫全身红心率(次/分)无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响亮新生儿窒息与复苏3.多脏器受损症状中枢神经系统：易出现缺氧缺血性脑病和颅内出血，可表现为意识障碍、惊厥、肌张力改变等症状，严重影响新生儿的神经系统发育和远期预后。呼吸系统：可发生胎粪吸入综合征、肺出血以及呼吸窘迫综合征等，导致新生儿出现呼吸困难、发绀、呼吸急促等表现，影响气体交换和氧合功能。心血管系统：会出现持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌病等，进而引发各种心律失常、心力衰竭、心源性休克等，威胁新生儿的生命安全。泌尿系统：可能有肾功能不全、肾衰竭及肾静脉血栓形成等，表现为少尿、无尿、血尿等，影响机体的代谢废物排出和内环境稳定。四、临床表现新生儿窒息与复苏3.多脏器受损症状代谢方面：会出现低血糖或高血糖、低钙血症及低钠血症、高碳酸血症及黄疸加重或时间延长等，影响新生儿的代谢平衡和生理功能。消化系统：可出现应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎等，导致呕吐、便血、腹胀等症状，影响新生儿的营养摄入和消化功能。血液系统：可能出现弥散性血管内凝血（DIC），常在生后数小时或数天内出现，还可能有血小板减少，骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制，5-7天后可逐渐恢复，容易导致新生儿出血倾向增加。四、临床表现新生儿窒息与复苏1.常规诊断依据我国新生儿窒息诊断多根据Apgar评分系统，但单独Apgar评分不应作为评估窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其在早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂等情况下存在局限性。五、诊断新生儿窒息与复苏2.美国诊断标准（1996年，美国儿科学会和妇产科学会共同制定）脐动脉血气分析显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7.0。Apgar评分0-3分，且持续时间＞5min。新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等。出生早期有多器官功能不全的证据。五、诊断新生儿窒息与复苏3.中国诊断标准（2013年，中国医师协会新生儿科医师分会制定）参考指标：产前具有可能导致窒息的高危因素。必要条件1min或5minApgar评分≤7分，且仍未建立有效自主呼吸。脐动脉血气分析pH＜7.15。排除其他引起低Apgar评分的病因。五、诊断新生儿窒息与复苏对宫内缺氧胎儿，可通过胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，评估宫内缺氧程度。新生儿出生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。六、辅助检查新生儿窒息与复苏1.准备工作：新生儿出生前进行充分准备，包括产前咨询、组建复苏团队以及准备复苏物品。胎儿生后立即评估及复苏，由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师协作完成。七、治疗新生儿窒息与复苏2.复苏方案：采用国际公认的ABCDE复苏方案。A（airway）：建立通畅的气道。B（breathing）：建立呼吸。C（circulation）：维持正常循环。D（drugs）：药物治疗。E（evaluation）：评估。前三项最重要，A是根本，B是关键，大多数新生儿经过A和B步骤即可复苏，评估贯穿复苏全程，遵循“评估→决策→措施”循环，严格按A→B→C→D步骤复苏，其顺序不能颠倒。七、治疗新生儿窒息与复苏3.复苏步骤和程序（1）快速评估：出生后数秒内评估①足月吗？②羊水清吗？③肌张力好吗？④哭声或呼吸好吗？任何一项为“否”，进行初步复苏。七、治疗新生儿窒息与复苏3.复苏步骤和程序（2）初步复苏：30s内完成。保暖：设置产房温度24-26℃，擦干头部保暖，足月儿用预热毛巾包裹后置于辐射保暖台，特定早产儿用清洁塑料膜/袋包裹等。体位：维持新生儿头轻度仰伸，呈鼻吸气位。清理呼吸道：不常规吸引，气道分泌物多且呼吸不畅时用吸引球或吸痰管清理，先口咽后鼻腔，限制吸痰管深度和吸引时间（10s），负压不超100mmHg；羊水胎粪污染且新生儿无活力，20s内气管插管吸引，羊水清或污染但新生儿有活力可不气管内吸引。擦干：用温热干毛巾快速擦干全身。刺激：轻拍或弹足底、摩擦背部2次诱发自主呼吸。七、治疗新生儿窒息与复苏3.复苏步骤和程序（3）正压通气：评估呼吸和心率，呼吸暂停或喘息样呼吸、心率＜100次/min时立即正压通气，1min内实施有效正压通气，在脉搏血氧饱和度仪监测下进行，可考虑3导联心电监测；足月儿和胎龄≥35周早产儿开始用21%氧气，胎龄＜35周早产儿自21%-30%氧开始，调整吸入氧浓度；吸气峰压20-25cmH₂O（少数严重者30cmH₂O），通气频率40-60次/min（胸外按压时30次/min）；以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度评估，30s有效正压通气后，有自主呼吸且心率≥100次/min，逐步减少并停止正压通气，否则继续正压通气。七、治疗新生儿窒息与复苏3.复苏步骤和程序（4）气管插管：出现①气管内吸引见胎粪；②面罩气囊正压通气无效；③需胸外按压；④经气管注入药物（肾上腺素、肺表面活性物质）；⑤特殊复苏情况（如先天性膈疝等）任一情况时进行，气管导管内径及插管深度依新生儿体重、胎龄而定。七、治疗新生儿窒息与复苏3.复苏步骤和程序（5）胸外心脏按压：有效正压通气30s后，心率持续＜60次/min，在正压通气同时进行；用双拇指按压胸骨体下1/3处，频率90次/min（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3；需气管插管正压通气，提高氧浓度至100%；60s后评估心率，心率≥60次/min，停止胸外按压，继续正压通气。七、治疗新生儿窒息与复苏3.复苏步骤和程序（6）药物治疗肾上腺素：胸外按压60s后，心率仍＜60次/min，给予1∶10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg，首选脐静脉导管内注入，必要时隔3-5min重复给药；无条件脐静脉置管时，可经气管导管内注入，剂量为1∶10000肾上腺素0.5-1.0ml/kg，重复给药选静脉途径。扩容剂：有效正压通气、胸外按压和使用肾上腺素后，心率仍＜60次/min且有血容量不足表现时，给予生理盐水，首次5-10ml/kg，5-10min静脉缓慢输注，必要时重复，大量失血需输入同型血。碳酸氢钠：复苏过程中一般不推荐使用。七、治疗新生儿窒息与复苏4.复苏后监护与转运：复苏后监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度