冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)

冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous

coronary

intervention，PCI)领域中,

冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent

technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent

with

balloon

technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing

stent

technique，KST)；(4)T支架技术(T

stenting

technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush

stenting

technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte

stenting

technique，CUT)。与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比,

分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、

术后再狭窄率及手术费用较高,

而临床预后较差、

手术成功率较低[2]。因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major

adverse

cardiovascular

events，MACE)的发生率等。

1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。冠状动脉真性分叉病变(bifurcation

coronary

lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side

branch，SB)血管开口。欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为:

病变邻近或累及较大分支口部,

该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、

存在大量存活心肌、

提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。

2.分叉病变的常见分型

2.1

Duke分型：A型：病变只累及主支近侧。B型：病变只累及分叉后的主支。C型：病变累及主支近侧和远侧，分支未受累及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”型。E型：病变只累及分支。F型：病变累及主支近侧和分支开口处。

2.2

Safian分型

主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位而进行分型。Ⅰ型：分叉近端和远端主支狭窄。A：累及边支

（真性分叉病变

），B：边支正常。Ⅱ型：分叉近端主支狭窄。A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。Ⅲ

型：分叉远端主支狭窄。A：累及边支（真性分叉病变），B：边支正常。Ⅳ型：主支正常，边支开口狭窄。

2.3

Lefevre[4]分型

１型：病变累及主支近侧和远侧及分支开口。２型：病变累及分叉部位的主支，但未累及分支开口。３型：病变位于主支的分叉近侧。４型：病变累及分叉的各分支开口，而不累及主支分叉的近侧。４a型：病变累及主支的分叉远侧。４b型：病变累及分支开口处。

2.4

Medina分型

依据主支近、远侧及分支顺序

，有病变记录为“１”，“无”病变记录为“０”。狭窄程度≥50％病变显示为“１，０，１”，则表示主支近侧和分支有病变、主支远侧无病变。Medina分型简单易记，但与Duke分型、Lefevre分型、Safian分型类似，只考虑了病变位置和是否累及分支，而对其他分叉病变的信息未给予记录。目前，国际上多数介入专家推荐此分型，因其简单明了，又可作为治疗参考，被多数人采用[5]。

2.5

Movahed[6]分型

这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置、分布、血管直径、血管分叉角度、病变特征等因素，相对全面。该分型由前缀、后缀1-4，共5部分组成，前缀B代表分叉病变，后缀1~2描述斑块的分布和血管直径；后缀2描述斑块是否累及分支血管；后缀3描述血管分叉角度；后缀4描述病变的钙化情况或左主干分叉病变。所有真正的分叉病变被简单地归纳为一个容易记忆的B2类别（B

=分叉，2

=同时涉及主支和边支开口）。V代表角度＜70°，T代表＞70°。以

B、C（N、S、L）、１M（１S、２）、V（T）、CA（LM，TR，TO，LL20）表示。但任何分型都不能全面和真实的反映临床实际情况，手术时具体问题应具体分析

2.6

陈氏分型

阜外医院陈纪林教授按照分支开口是否有严重狭窄将分叉病变分为3种类型，分支开口有严重狭窄(≥50％)即为I型，反之为Ⅱ型，单纯分支开口严重狭窄为Ⅲ型。在I和Ⅱ型中根据主支斑块负荷与分支开口的关系分为5个亚型，即中心型(a)，指主支斑块骑跨在分支开口的类型，主支斑块负荷若主要集中在分支开口的上方、下方、左侧(对侧)和右侧(同侧)分别为b、c、d、e亚型[7-8]。主支病变和分支开口

的关系及规律性同Ⅰ型。如分支开口有严重狭窄，而主支无狭窄或仅轻微病变，则为Ⅲ型。新的分型法简化了分叉病变的分型，该分型法的优点是规律性强，容易记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导作用，目前该分型已被部分国内外专家所引用并应用于临床[9]。

2.7

DINO分型

该分型既提供了分支与主支的角度,又提供了病变分布范围和位置[10]。DINO分型中冠状动脉分叉的定义由3部分构成:主支近端(proximal

main

branch,PMB)、主支远端(distal

main

branch,DMB)及分支(side

branch,SB)。这3个分支构成了3个叉:A.主支近端和主支远端构成了主支叉;B.主支近端和分支构成了近端叉;C.主支远端和分支构成了远端叉。该分型根据分叉角度将分叉分为3

种:Y

型成角、T

型成角和反向成角[11]。Y型成角分叉角度＜70°；T型成角分叉角度70°-90°；反向成角分叉角度＞90°[12]。根据DINO分型描述分支病变时首先应用名词(三开口,双开口,单开口)或助记符(P代表主支近端,D代表主支远端,S代表分支)描述位置,继而分支成角(Y代表Y型,T代表T型,R代表反向成型)。例如,一个三开口-T(PDS-T)病变,代表一个累及分叉三开口、分叉T型成角的分叉病变。

3.支架植入术策略及术式选择处理分叉病变的理想结果应该是保证主支满意开通，同时使侧支的残余狭窄＜50％，达到TIMI血流3级，冠脉分叉病变具体策略有二：(1)单支架技术策略，有分支闭塞风险；(2)双支架技术策略，无分支闭塞风险，但是技术难度较大，事先确定策略最重要。需要对分叉部位的病变特点进行仔细的研究，弄清是否真分叉病变和分支的大小，开口狭窄程度，与主支的角度，并判断急性闭塞的风险。对于真分叉病变，分支血管内径＞2.5mm，开口狭窄程度重(≥90％)，与主支远端角度小的，一般应选择双支架技术。国际上目前比较公认分叉病变理想的处理原则是，保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄＜

50％

，血流TIMI3级或冠状动脉血流储备分数（Fractional

Flow

Reserve,FFR）≥

0.75，即分叉病变的支架置入，尽可能的在主支置入一个支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架。单支架技术处理分叉病变，是目前主流。需要指出的是，临床中确实有部分分叉病变，因分支血管的管径较粗（≥2.5mm）、供血范围较大，单支架置入后可能会造成分支开口严重狭窄和（或）闭塞，这时应考虑采用双支架治疗策略。此外，高压后扩张、球囊对吻技术及血管内超声应用也使得双支架植入术效果更理想。冠状动脉分叉病变介入治疗策略选择时，应当兼顾主支血管的角度、病变的位置和程度以及分支血管的直径及供血范围等。分叉病变治疗策略应遵循个体化原则，审慎选择。

3.1

单支架技术临床研究表明,分叉病变的处理应倾向于简单策略,在主支内植入支架,分支如果血流好则尽量避免植入支架[13-14]。只在主支（Main

Vessel,

MV）植入支架，是临床上最简单和最常用的技术。一般适合于分支急性闭塞风险很小者。其操作要点：(1)分别送人主支和分支双导丝；(2)必要时分别预扩主支和分支狭窄病变；(3)分支导丝保留，植入主支支架；(4)必要时(分支残余狭窄严重时)将主支导丝经支架网眼送人分支，分支导丝“交换”送入主支远端；(5)送入大小与血管和支架匹配的球囊分别扩张分支和主支，并最后完成较低压(8～10atm)对吻扩张；(6)造影下主支支架充分扩张，两端无夹层，分支血管扩张满意也无严重夹层，血流正常者即结束；(7)若造影下分支病变未获满意扩张，残余狭窄严重(≥90％)或严重狭窄影响血流而濒临闭塞时，应考虑即时分支（Side

Branch，SB）支架植入(即时双支架技术)[15]。

3.2

双支架技术对于真性分叉病变且分叉血管直径较粗的,特别是当分支开口严重狭窄且开口直径大于2.5

mm,供血范围广泛时,直接采用双药物洗脱支架植入是大部分专家的首选治疗方式[16]。双支架植入的主要问题是技术复杂且急性、亚急性和晚期支架内血栓的风险增大[17],因此对术者的技术和经验要求很高。分叉双支架术式传统上分为4类:A.先在分支植入支架,然后在主支植入支架，包括“T”、挤压(crush)和分步挤压(step

crush)支架技术等;B.先在主支植入支架,然后通过主支支架网眼向分支植入支架，包括即时T(provisional

T)、反向挤压(inverse

crush)、和内挤压或即时挤压(internal

or

provisional

crush)支架技术等；;C.先在主支植入支架,然后通过网眼向分支植入支架,但第2

个支架在主支近端与第1

个支架重叠包括(culotte

or

trousers)支架技术;D.在主支和分支同时植入支架，指“V”支架技术。目前常用的术式包括Ｖ支架术（经典的、改良的）、对吻支架术、Crush支架术（包括标准Crush，mini-Crush，Reverse-Crush，Inverted

Crush，Step

Crush），Ｔ支架术（包括经典和改良Ｔ支架术、TAP术式等）、Cullote术式（包括经典的、改良的）等[18]。较经典技术而言,包括Culotte支架术[19]、T

型支架术和挤压(Crush)支架术(包括mini

Crush技术[20]或DK

Crush技术[21]等可提高对吻扩张成功率,获得更好临床预后[22]。目前对于选择何种双支架术治疗分支病变尚未达到共识，主要原因是各种双支架置入术有不同的特点和适应证，术者对各种术式有不同的偏爱和熟悉程度，因而很难得出一个广泛适用的选择标准。最合适的策略、最优的手术技术不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(MACE)的发生率。

3.2.1

V支架技术

又称对吻支架技术，技术操作：分叉的主支远端和分支开口分别或同时植入两个支架。主要用于分支与分支后的主干血管直径和重要性相若，并存在以下情况时应用：主干近端与远端直径梯度较大(大于1mm)、主干近端病变较短、主干与分支的夹角较小。此种情况下，其他的处理方式不容易取得满意疗效。如果支架植入后分叉近端的主支受到累及，则必要时在主支近端植入第三个支架。该技术的优点是操作较简单、病变完全覆盖；其缺点包括重造开口、再次介入存在困难、远期疗效不明确等。

3.2.2

T支架技术：操作方法：首先植入分支内支架，再植入主支内支架，最后进行对吻扩张。这种处理方式主要适用于真分叉病变（主支和分支均受累），主支与分支成角较大且分支血管极其重要时。其优点为很适合分支开口和主血管成直角的情况，可很好覆盖主血管。缺点为定位较困难，有可能不能充分覆盖分支开口，故认为T支架技术可能与分支再狭窄率增高有关系，其技术要点是要进行分支支架精确定位，力求完全覆盖分支开口[23]。

3.2.2.1

改良T型支架术

常用的分叉病变处理方式，并有取代标准T型支架技术的趋势。处理方式为先放置分支支架并突出一小部分到主干，以便把分支开口完全覆盖，再用预埋伏在主干的球囊把突出部分压回分支血管，然后进行主干支架。因此，此方法也称为“改良T型支架合并挤压技术”。具体操作：采取双导引钢丝技术，分支支架到位后，把一直径2.5-3.0mm的球囊导管预先放置在主干分叉部。分支支架定位在突出主干1mm，支架释放完毕后充盈主干球囊，把突出到主干的支架压回到分支开口。将分支导引钢丝拔出，植入主干支架。重过导引钢丝进入分支血管，打开支架网孔，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。该技术的优点是分支开口完全覆盖，而又避免了支架挤压技术所导致的多层金属重叠的缺点。

3.2.2.2

TAP（T-stenting

and

small

protrosion

technique）技术：是在应用T支架时将分支支架稍微后撤突出于主支支架内的技术，目的是为了完全覆盖分支开口，一般突出分支开口1mm左右，常在主支放入球囊、即可做标记又能防止分支支架释放对主支血流造成严重影响。

3.2.3

裙裤型支架技术（Culotte）又称Y型支架技术，在主干和分支血管内分别植入支架，两支架近端相互重叠。具体操作：导引钢丝送进主干血管，先植入主干支架，第二根引导钢丝通过支架网孔，球囊导管把网孔打开，送进第二枚支架从主干跨到分支。抽出主干导引钢丝，释放第二枚支架，导引钢丝通过第二枚支架网孔到主干血管远端。球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。Y型支架技术的优点是完全覆盖病变，缺点是操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再通过困难。裙裤型支架技术适用于主干与分支夹角小于70度的分叉病变（Y型分叉）。Adriaenssens等[24]共收录了132例共134处分叉病变，为使用Culotte技术的植入药物洗脱支架进行的一项临床研究，随访6-9个月后结果显示：总的狭窄率为21％，其中16％位于分支开口；1年后随访，支架内血栓发生率为1.5％。从而证实了Culotte技术治疗分叉病变的良好效果。NordicⅡ研究

DES

处理分叉病变，Culotte技术在支架内再狭窄、分支开口狭窄等方面优于Crush技术[25]。另外有研究提示Culotte技术对吻扩张成功率高于Crush技术，考虑与

Crush技术分支开口存在3层支架，而Culotte技术只有1层支架重叠，成功的对吻扩张与术后心肌梗死及血管重建率有关，故Culotte再狭窄率低于Crush技术[26-27]。

3.2.3.1

改良Culotte技术

即主支支架近端超出边支支架，两支架不齐平，减少双层支架重叠。操作：在主支和边支各送入一根导丝，先在边支植入一个支架，支架近段少许突出主支内，边缘达到主支对侧血管壁，然后交换导丝，主支导丝穿边支支架网孔，用球囊在主支内扩张边支支架网孔以利于主支支架通过，撤出边支导丝，植入主支支架，再次穿支架网孔送入边支导丝，用高压球囊分别对主支和边支支架内后扩，最后两球囊对吻扩张[28]。盛晓生等[29]研究的58例冠脉分叉病变患者采用改良的Culotte技术后，随访发现有9例（15.5％）发生支架内狭窄，其中6例（10.3％）支架内狭窄≥50％，并进行了血运重建，狭窄发生率与血运重建率在以上传统Culotte技术的相关研究之间，而复查时间在1～9个月的患者，支架内再狭窄率为0，提示优于传统Culotte技术，但存在样本量较小等因素，故有一定局限性。近年来有学者研究认为[30]，与Crush以及传统Culotte技术相比，改良Culotte技术具有较多优势，操作容易，安全性高，更容易完成最后的对吻扩张，手术即刻和长期随访的结果也较佳。

3.2.3.2

支架挤压技术（Crush技术）

标准Crush技术具体操作为：双导引钢丝技术，两个支架同时到位，主干支架近端应盖过分支支架的近端。首先释放分支支架，把主干支架压向血管壁，拉出分支支架释放系统和导引钢丝；然后释放主干支架，把分支支架压向血管壁，导引钢丝通过支架网孔到分支血管远端，球囊导管把网孔打开；最后，进行高压后扩张和对吻球囊扩张。其优点为完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、耗材较多及部分患者不能完成最后的对吻扩张。在crush技术中，进行药物洗脱支架治疗分叉病变的长期随访研究表明，PCI手术成功率高，支架内血栓发生率低，随访6-9个月约有10％-16％的支架内再狭窄，均为局限性病变，其中绝大部分位于分支