2025年度工伤死亡赔偿协议书范本实例

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2025年度工伤死亡赔偿协议书范本实例本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（用人单位）：名称：____________________住所：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________乙方（死者家属）：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________住址：____________________鉴于甲方系____________________（单位名称），乙方系甲方职工，于____________________（事故发生时间）在甲方工作期间，因____________________（事故原因）导致乙方死亡。根据《中华人民共和国工伤保险条例》及国家、地方有关工伤保险的规定，双方经协商一致，达成如下协议：一、赔偿范围及标准1.丧葬补助金：按照国家规定标准，一次性支付丧葬补助金人民币____________________元。2.抚恤金：按照国家规定标准，按月支付抚恤金，直至乙方法定退休年龄。抚恤金标准为：____________________元/月。3.一次性工亡补助金：按照国家规定标准，一次性支付工亡补助金人民币____________________元。4.乙方在甲方工作期间，因工受伤所发生的医疗费用、护理费、交通费等，甲方应按照国家规定标准予以支付。5.乙方因工死亡，甲方应按照国家规定标准支付其遗属一次性困难补助金人民币____________________元。二、赔偿金额及支付方式1.本合同约定的各项赔偿金额共计人民币____________________元。2.甲方应在本合同签订之日起____________________日内，将上述赔偿金额一次性支付给乙方。三、争议解决1.双方在履行本合同过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.诉讼费用由败诉方承担。四、其他约定1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：乙方（签字）：签订日期：____________________附件：1.乙方死亡证明3.甲方营业执照复印件4.甲方支付赔偿金凭证5.其他相关证明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义及介入目的1.1第三方是指在甲方与乙方签订的本合同中，为协助双方履行合同义务，提供专业服务或咨询的独立第三方机构、个人或其他实体。1.2第三方介入的目的是为了保证合同条款的准确理解和执行，提高赔偿流程的效率，以及确保赔偿金的合理分配。二、第三方责任及权利2.1第三方责任：2.1.1第三方在合同履行过程中，应遵守国家法律法规，尊重甲乙双方的合法权益，按照合同约定提供专业服务。2.1.2第三方对因其提供的服务导致的合同履行延误或错误，应承担相应的责任。2.1.3第三方在提供服务过程中，若因不可抗力导致合同履行无法继续，应及时通知甲乙双方，并采取必要措施减少损失。2.2第三方权利：2.2.1第三方有权要求甲乙双方提供必要的资料和协助，以完成其服务任务。2.2.2第三方有权在合同履行过程中，对甲乙双方的履行情况进行监督，并提出改进建议。2.2.3第三方有权在合同履行完毕后，按照合同约定收取服务费用。三、第三方责任限额3.1第三方责任限额：3.1.1第三方因提供服务导致的合同履行延误或错误，其责任限额不超过甲方因延误或错误所遭受的直接经济损失。3.1.2第三方责任限额的计算方法为：实际损失金额×赔偿比例（赔偿比例为双方协商确定的比例，最高不超过100%）。四、第三方与其他各方的划分说明4.1第三方与甲方、乙方的权利义务划分：4.1.1第三方与甲方、乙方之间的关系为委托关系，第三方对甲方、乙方不承担连带责任。4.1.2第三方在合同履行过程中，若违反合同约定，应向甲方、乙方承担相应的违约责任。4.2第三方与其他各方的责任划分：4.2.1第三方与其他各方之间的关系为独立第三方，与其他各方之间不存在任何权利义务关系。4.2.2第三方在提供服务过程中，若侵犯其他各方的合法权益，应承担相应的法律责任。五、第三方介入的具体条款5.1第三方介入的方式：5.1.1第三方介入的方式包括但不限于：调解、仲裁、法律咨询、专业评估等。5.1.2第三方介入的具体方式由甲乙双方根据实际情况协商确定。5.2第三方介入的程序：5.2.1甲乙双方应就第三方介入的方式、程序、费用等事项达成一致意见。5.2.2第三方介入的具体程序按照双方约定的方式进行。5.3第三方介入的费用：5.3.1第三方介入的费用由甲乙双方根据实际情况协商确定。5.3.2第三方介入的费用包括但不限于：咨询费、评估费、调解费、仲裁费等。5.3.3第三方介入的费用支付方式由甲乙双方在合同中约定。六、合同变更及解除6.1若因第三方介入导致合同内容发生变更，甲乙双方应重新协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。6.2若因第三方介入导致合同无法履行，甲乙双方可协商解除合同，并按照合同约定处理相关事宜。六、违约责任6.1若第三方违反合同约定，导致合同无法履行或造成甲乙双方损失的，应承担相应的违约责任。6.2违约责任的具体内容、计算方法及赔偿方式由甲乙双方在合同中约定。六、争议解决6.1双方在履行本合同过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。6.2诉讼费用由败诉方承担。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.乙方死亡证明详细要求：提供由医疗机构出具的乙方死亡证明，证明乙方因工死亡的事实。说明：该证明需加盖医疗机构公章，并由乙方家属签字确认。说明：复印件需加盖乙方家属印章或签字确认。3.甲方营业执照复印件详细要求：提供甲方营业执照的复印件，确保信息完整，包括企业名称、统一社会信用代码、法定代表人等。说明：复印件需加盖甲方公章。4.甲方支付赔偿金凭证详细要求：提供甲方支付赔偿金的银行转账记录、现金支付收据等凭证。说明：凭证需加盖银行印章或甲方公章，并由收款人签字确认。5.其他相关证明材料详细要求：提供与赔偿事宜相关的其他证明材料，如医疗费用单据、护理费用单据、交通费用单据等。说明：所有证明材料需加盖相关机构公章，并由乙方家属签字确认。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：甲方未按时足额支付赔偿金。乙方未按照合同约定提供相关证明材料。第三方未按合同约定履行职责，导致合同履行延误或错误。2.责任认定标准：甲方未按时足额支付赔偿金，每延迟一日，应支付违约金人民币____________________元。乙方未按照合同约定提供相关证明材料，每延迟一日，应支付违约金人民币____________________元。第三方未按合同约定履行职责，导