腹外疝外科教研室刘文芳94讲解

腹外疝外科教研室刘文芳腹股沟疝02腹股沟疝常见，占各类腹外疝的85%。一、定义腹股沟疝根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。男女为15:1，右侧比左侧多见。直疝：从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。斜疝：从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内→下→前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95％。一、定义腹股沟疝腹股沟斜疝腹股沟直疝二、局部解剖腹股沟疝腹股沟管前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方约2cm外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙（一指尖）两口四壁：方向：外后上→内前下。含精索或圆韧带。位置：腹股沟韧带内上方，长度：4-5cm。腹股沟疝检查时，压迫腹股沟深环的部位是A．腹股沟韧带中点上方2cmB．耻骨结节外侧2cmC．髂前上棘与耻骨结节连线的中点D．肿块隆起最明显处E．精索的内前方2cm提问腹股沟疝A解析：A成人腹股沟管长约4～5cm，腹股沟管内口即为深环，外口即为浅环。在腹股沟韧带中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，称为腹股沟管深环。提问腹股沟疝二、局部解剖腹股沟疝腹股沟管内口外口前壁后壁上壁下壁内容物构成腹股沟管前壁的组织结构是A．腹横肌B．腹横筋膜C．腹股沟韧带D．腔隙韧带E．腹外斜肌腱膜提问腹股沟疝E解析：E①腹股沟管的四壁包括：前壁为皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，外1／3为腹内斜肌；后壁为腹膜和腹横筋膜，内1／3为腹股沟镰；上腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下缘为腹股沟韧带和腔隙韧带。②腹股沟管前壁为腹外斜肌腱膜——记忆为外国人很前卫。答案为E。提问腹股沟疝二、局部解剖腹股沟疝直疝（海氏）三角外侧边内侧边底边腹壁下动脉腹直肌外缘腹股沟韧带自Hesselbach三角向外突出的疝称为A．股疝B．腹股沟直疝C．腹股沟斜疝D．脐疝E．白线疝提问腹股沟疝B解析：B①Hesselbach三角也称直疝三角或海氏三角，其外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧带。腹股沟直疝即由Hesselbach三角突出。②股疝是由股管突出的。腹股沟斜疝是由腹股沟管突出的。脐疝是由脐环突出的。白线疝是由腹壁正中线(白线)处突出的。提问腹股沟疝二、局部解剖腹股沟疝直疝、斜疝疝门的关系三、病因腹股沟疝----斜疝先天性：右侧多见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。后天性：腹股沟区解剖缺陷先天性腹股沟斜疝发生的最主要原因是A．腹外斜肌发育不全B．腹横筋膜发育不全C．腹膜鞘突不闭锁D．腹横肌发育不全E．腹内斜肌发育不全提问腹股沟疝C解析：C①胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐渐下降，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分自行萎缩闭锁。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，则成为先天性斜疝的疝囊。②腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌发育不全，为后天性腹股沟疝的发病机制。提问腹股沟疝三、病因腹股沟疝----直疝后天形成，多发生于老年男性。腹内压经常或突然增高：慢性咳嗽、排尿困难、习惯性便秘等。腹壁抵抗力降低：腹横筋膜及腹内斜肌退行性变，萎缩变薄。多发生于年老体弱者的腹外疝是A．股疝B．白线疝C．腹股沟直疝D．腹股沟斜疝E．脐疝提问腹股沟疝C解析：C老年男性最常见的腹外疝是腹股沟直疝，这是因为直疝三角是个特别薄弱的区域，仅有一层菲薄无力的腹横筋膜覆盖，其浅面即是腹外斜肌腱膜和皮肤。老年人肌肉退化、萎缩，使直疝三角的空隙变宽，极易引起腹股沟直疝。由于老年男性常常合并慢性咳嗽、前列删巴大等引起腹内压增高的因素，因此容易发生腹股沟直疝。②腹股沟斜疝常见于儿童和青壮年。股疝多见于40岁以上的妇女。脐疝多见于小儿和成人。白线疝发病年龄无特殊。提问腹股沟疝四、临床表现腹股沟疝----斜疝可复性斜疝：疝内容物容易还纳入腹腔体检：外环扩大、咳嗽冲击试验(＋)内环压迫试验(＋)、阴囊透光试验(－)叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。听诊可闻及肠鸣音。可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛卧隐立现，行走、体力劳动后增大腹股沟区肿块，呈梨形腹股沟斜疝患者疝还纳后，使肿物不再出现的压迫部位是A．海氏三角

B．腹股沟韧带中点C．阴囊根部D．斜疝外环E．腹股沟韧带中点上方2cm提问腹股沟疝E解析：E①疝囊经腹股沟管深环突出，向内向下向前，经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。因此若压迫腹股沟管深环，则疝内容物不能经此途径疝出，而深环的体表投影点即位于腹股沟中点上方2cm。②Hesselbach三角也称直疝三角或海氏三角，是腹股沟直疝的突出部位。斜疝外环也称皮下环，压迫此环，疝内容物仍可经深环突出至腹股沟管。提问腹股沟疝腹股沟斜疝与直疝最有意义的鉴别点是A．发病年龄B．突出途径C．疝块外形D．疝内容物是否进入阴囊E．还纳疝内容物后，压迫深环疝内容物是否再突出提问腹股沟疝E解析：①腹股沟斜疝的突出路径是腹股沟管深环→腹股沟管→腹股沟管浅环→进入阴囊，腹股沟直疝的突出路径是经直疝三角→由后向前突出→很少进入阴囊。可见两者的突出路径是不一样的。若还纳疝内容物后，压迫腹股沟管深环，疝内容物不再突出者为斜疝，可以突出者为直疝，这是两者最主要的鉴别点(E)。②虽然老年人好发直疝，但也可发生斜疝，故不答A。两者的“突出途径”虽然不同，但体检时不能区分，故不能作为临床鉴别要点。虽然斜疝的疝块呈椭圆形或梨形，直疝呈半球形，但疾病的早期两者却无法通过疝块外形鉴别，故不答C。疝内容物进入阴囊的绝对是斜疝，但在早期也可位于腹股沟管内而不进入阴囊，故不答D。提问腹股沟疝四、临床表现腹股沟疝----斜疝难复性斜疝：嵌顿性和绞窄性斜疝：不能完全还纳，伴胀痛，滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。肿块突然增大伴疼痛出现肠梗阻症状体检：肿块发硬，有触痛绞窄：疝外被盖炎症(红肿)＋脓毒症四、临床表现腹股沟疝----直疝临床特点不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿平卧消失，有咳嗽冲击感压迫内环不能阻止包块突出五、诊断腹股沟疝根据病史和临床表现多可做出诊断。诊断发生困难时可选用无创性检查，如CT或立位超声检查，有助于了解肠袢膨出、腹壁缺损的大小，还有助于术式的选择和鉴别诊断。六、鉴别诊断腹股沟疝

斜疝直疝发病年龄

突出途径

进阴囊

疝块外形

内环压迫

精索与疝囊

腹壁下A

嵌顿机会

多见儿童及青壮年多见于老年经腹股沟管由直疝三角可进不进椭圆或梨形半球形，基底宽不再突出仍突出精索在疝囊后方前外方疝颈在A外侧内侧较多极少关于腹股沟疝的描述正确的是A．斜疝疝块外形多呈半球形B．斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧C．直疝精索在疝囊后方D．直疝多见于儿童E．直疝由直疝三角突出，可进入阴囊提问腹股沟疝B腹股沟斜疝的特点为A．经Hesselbach三角突出B．精索在疝囊后方C．疝囊颈在腹壁下动脉内侧D．多见于老年E．回纳疝块后压住深环，疝块仍可突出提问腹股沟疝B七、治疗腹股沟疝----斜疝原则：除少数特殊情况外，均应尽早手术。原因：逐渐加重，疝块逐渐增大，影响劳动力和治疗效果。常嵌顿或绞窄，威胁生命。七、治疗腹股沟疝----斜疝1.非手术疗法方法婴儿：棉线束带法；老年：医用疝带以下情况暂不手术：1岁以内婴儿年老体弱或伴有其他严重疾病腹内压增高持续存在，应先治疗相关疾病目前最常用最有效的方法。术区有感染的非急诊者，应先控制感染。控制腹内压增高因素（咳嗽、便秘等）。术后不要过早下床活动，且2～3个月避免重体力劳动。2.手术治疗七、治疗----斜疝腹股沟疝（1）疝囊高位结扎术（2）传统疝修补术（3）无张力疝修补术（4）经腹腔镜疝修补术常用术式2.手术治疗（1）切除疝囊（2）加强腹壁手术目的七、治疗----斜疝腹股沟疝（1）疝囊高位结扎术2.手术治疗七、治疗----斜疝腹股沟疝仅在下列情况单用：婴幼儿，疝较小绞窄，感染严重疝囊颈处结扎，切除疝囊常作手术的一部分，因不能防复发。儿童患腹股沟疝，首选的术式是A．单纯疝囊高位结扎术B．弗格逊（Ferguson法）C．麦克凡（McVay法）D．巴西尼（Bassini法）E．疝成形术提问腹股沟疝A解析：A①儿童腹股沟疝可采用单纯疝囊高位结扎，而无需行腹股沟管修补术，因为儿童的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强。BCDE项都属于腹股沟管修补的方法，只适合成人使用。提问腹股沟疝（2）传统疝修补术2.手术治疗七、治疗----斜疝腹股沟疝加强前壁：Ferguson法加强后壁：Bassini法、Halsted法、McVay法利用邻近健康组织修补缺损包括：修补深环加强管壁加强腹股沟管前壁的疝修补方法是A．Bassini法B．Halsted法C．Ferguson法D．McVay法E．Shouldice法提问腹股沟疝C解析：CFerguson法为加强腹股沟管前壁的方法，ABDE均为加强后壁的方法。提问腹股沟疝（2）传统疝修补术2.手术治疗七、治疗----斜疝Ferguson（佛格逊）法腹股沟疝在精索前方将腹内斜肌下缘缝至腹股沟韧带上精索原位修补法适用：儿童和青少年（2）传统疝修补术2.手术治疗七、治疗----斜疝Bassini（巴西尼）法腹股沟疝在精索后方将腹内斜肌下缘缝至腹股沟韧带上精索在腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间精索腱膜下移位修补法适用:青壮年疝囊较大，后壁薄弱（2）传统疝修补术2.手术治疗七、治疗----斜疝Halsted（哈斯特德）法腹股沟疝在巴西尼法的基础上，把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合精索在腹外斜肌腱膜和皮肤之间精索皮下移位修补法适用:老年、后壁薄弱术后可能影响精子生成及发育，青少年不宜（2）传统疝修补术2.手术治疗七、治疗----斜疝McVay（麦克凡）法腹股沟疝在精索后方将腹内斜肌下缘缝至耻骨梳韧带上适用:老年、后壁薄弱、及直疝、股疝在精索前方将腹内斜肌下缘、联合腱与腹股沟韧带缝合的疝修补方法A．Ferguson法

B．Bassini法C．Halsted法

D．Shouldice法E．McVay法提问腹股沟疝A解析：①Ferguson法是指在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，为加强腹股沟管前壁的方法。②Bassini法是指在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，精索位于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。③Halgted法与Bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，使精索位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。④Shouldice法是将疝修补重点放在加强内环及腹横筋膜上。⑤McVay法是指在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。提问腹股沟疝（3）无张力疝修补术2.手术治疗七、治疗----斜疝腹股沟疝缺损严重，邻近组织薄弱，难以修补优点无张力，恢复快，复发率低利用：腹直肌前鞘、自体阔筋膜合成材料：不锈钢丝网、铂丝网（4）经腹腔镜疝修补术2.手术治疗七、治疗----斜疝腹股沟疝微创外科创伤小、痛苦少、恢复快、美观，可同时处理并发疝、双侧疝。腹股沟疝处理原则，正确的是A．2岁以下，疝环直径小于1.5cm的婴幼儿可暂不手术B．如伴引起腹内压增高的疾病，须处理后再择期手术C．无张力疝修补术强调必须高位结扎疝囊D．加强腹股沟管前壁是最常用