DB32-T 4155.5-2021 全民健康信息平台共享数据集规范 第5部分：医疗住院

DB32UniversalhealthinformationplatformsharesthedatasetspecificaPart5:Medicaltreatmentinho江苏省市场监督管理局发布DB32/T4155.5—2021I本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件 本文件主要起草人：唐凯、杨雪蓉、张国明、郝艳、1全民健康信息平台共享数据集规范第5部分：医疗住院本文件规定了医疗住院信息的数据集元数据属性和数期、病案号、医生对入院诊断的描述、治疗转归、病理诊断、临床诊断项目费24数据元属性4.2.1患者入院记录数据元专用属性描述见表3是C2是好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填是NAME是C1是D8是是3344MR_NO是C1是2是是是体温(℃)体温(℃)NN3N355N3N3AUXI_EXPD_DIS_CODE_1PD_DIS_NAME_1PD_DIS_CODE_2PD_DIS_NAME_2PD_DIS_CODE_3PD_DIS_NAME_3PD_DIS_CODE_466PD_DIS_NAME_4PD_DIS_CODE_5PD_DIS_NAME_5MD_DIS_CODEMD_DIS_NAMEMD_DIS_CODE_1MD_DIS_NAME_1MD_DIS_CODE_2MD_DIS_NAME_2MD_DIS_CODE_3MD_DIS_NAME_3MD_DIS_CODE_4MD_DIS_NAME_477MD_DIS_CODE_5MD_DIS_NAME_5MD_DIS_CODE_6MD_DIS_NAME_6MD_DIS_CODE_7MD_DIS_NAME_7MD_DIS_CODE_8MD_DIS_NAME_8MD_DIS_CODE_9MD_DIS_NAME_9MD_DIS_DESD888RD_DIS_CODE_1RD_DIS_NAME_1RD_DIS_CODE_2RD_DIS_NAME_2RD_DIS_CODE_3RD_DIS_NAME_3RD_DIS_CODE_4RD_DIS_NAME_4RD_DIS_CODE_5RD_DIS_NAME_5D8C199C1C1C1是现用6位到县区“行政区划编码”加9位“组织机构代是9是4.2.2住院患者病程记录数据元专用属性描述见表4是C2是是NAME是C1是D8是是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条MR_NO一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应D8是C1是MDIS_CODEMDIS_NAME是C1C1C1C1是现用6位到县区“行政区划编码”加9位“组织机用代码”是9是4.2.3患者出院/死亡记录（出院小结）数据元专用属性描述见表5是C2是是NAME是C1是D8是是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条MR_NO一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应C1是1、出院记录，2、死亡记录，3、24小时录若医院信息系统只记录了入院主要诊断，入院其他IHD_DIS_CODE_1IHD_DIS_NAME_1是C18若医院信息系统只记录了主要手术，其他手术可不OPERATION_CODE_18OPERATION_NAME_1OPERATION_CODE_28OPERATION_NAME_2OPERATION_CODE_38OPERATION_NAME_38OPERATION_CODE_58OPERATION_NAME_5称分开记录（多种手术合在一起记录）的情况，则OHD_DIS_CODE_1OHD_DIS_NAME_1OHD_DIS_CODE_2OHD_DIS_NAME_2OHD_DIS_CODE_3OHD_DIS_NAME_3OHD_DIS_CODE_4OHD_DIS_NAME_4OHD_DIS_CODE_5OHD_DIS_NAME_5OHD_DIS_CODE_6OHD_DIS_NAME_6OHD_DIS_CODE_7OHD_DIS_NAME_7OHD_DIS_CODE_8OHD_DIS_NAME_8OHD_DIS_CODE_9OHD_DIS_NAME_9D8是间包括：主要症状、体征、有关实验室及器械检查结果是WOUND_TYPEC1是现用6位到县区“行政区划编码”加9位“组织机信用代码”是9MAJ_DOC_NAME是注：数据采集规则：按归档日期采集数据上传。考虑到“出院记录”与“死亡记录”采集内容差异不大，采集数据时把这二个表进行了合并，以便减轻数据的采集以4.2.4西医病案首页（主表）数据元专用属性描述见表6MED_REC_ID是是现用6位到县区“行政区划编码”加9位“组织机信用代码”是C2N4是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条MR_NO是一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应C2是是C1NAME是C1是D8是AGE_YEARN3AGE_MONTHN2AGE_DAYN2NATIONC2B_WEIGHT_1N5B_WEIGHT_2N5N5BIRTH_ADDR_1BIRTH_ADDR_2ORYGIN_ADDR_1NATION_CODEC2C2MARR_CODEC16CUR_ADDR_1CUR_ADDR_2CUR_ADDR_3CUR_ADDR_4CUR_ADDR_566HR_ADDR_1HR_ADDR_2HR_ADDR_3HR_ADDR_4HR_ADDR_56WORK_ORGAN6C2C1是是9是6N5是是M_DIS_CODE是M_DIS_NAME是M_DIS_CONDC1C1是M_DIS_DESM_DIS_CODE_1VCM_DIS_NAME_1VCM_DIS_COND_1C1TRABSFERRED_1C1M_DIS_CODE_2VCM_DIS_NAME_2VCM_DIS_COND_2C1TRABSFERRED_2C1M_DIS_CODE_3VCM_DIS_NAME_3VCM_DIS_COND_3C1TRABSFERRED_3C1M_DIS_CODE_4VCM_DIS_NAME_4VCM_DIS_COND_4C1TRABSFERRED_4C1M_DIS_CODE_5VCM_DIS_NAME_5VCM_DIS_COND_5C1TRABSFERRED_5C1M_DIS_CODE_6VCM_DIS_NAME_6VCM_DIS_COND_6C1TRABSFERRED_6C1M_DIS_CODE_7VCM_DIS_NAME_7VCM_DIS_COND_7C1TRABSFERRED_7C1M_DIS_CODE_8VCM_DIS_NAME_8VCM_DIS_COND_8C1TRABSFERRED_8C1M_DIS_CODE_9VCM_DIS_NAME_9VCM_DIS_COND_9C1TRABSFERRED_9C1ALLERGY_MARKC1ALDRUG_NAMEAUTOPSYC1ABO_CODEC1C1MRQU_CODEC1D8C1是根据病案首页手术记录进行判断，若有记录则填“1”，否则填“0”N2C1C1N5N2N2N5N2N2N是NNNNURSING_FEENNNNNNNON_OP_T_FEENNON_OP_TCP_FEENNANES_FEENNNNW_MED_FEENANT_COST_FEENNNNALBUMIN_FEENNNNNNNNICU_CODE_1C2ICU_NAME_1IN_ICU_DATE_1OUT_ICU_DATE_1C2OUT_ICU_DATE_2C2OUT_ICU_DATE_3C1C1C1C1C1C1C1C1C1ADDIAG_CIC1C1C1C1N2N2C1是注2：为了减少数据采集关联表处理麻烦，本次根据业务要求修订病案要求把中医病案首页与西医病案首页分开，避免大多数非中医院采集西医病案首页时费用4.2.5西医病案首页中手术记录（从表）数据元专用属性描述见表7MED_OP_ID是C2是是是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条MR_NO是一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应8是是N2D8是NNISC1C1WOUND_GRADEC10、0类切口，1、Ⅰ类切口，2、Ⅱ类切口，3、ⅢWOUND_TYPEC12ANESMETHOD_NAMEANES_IDCARDANES_NAME是现用6位到县区“行政区划编码”加9位“组织机信用代码”是9是4.2.6中医病案首页（主表）数据元专用属性描述见表8MED_REC_ID是是现用6位到县区“行政区划编码”加9位“组织机构），码”是C2N4是MR_NO是C2是是号C1NAME是C1是D8是AGE_YEARN3AGE_MONTHN2AGE_DAYN2NATIONC2B_WEIGHT_1N5B_WEIGHT_2N5N5BIRTH_ADDR_1BIRTH_ADDR_2ORYGIN_ADDR_1NATION_CODEC2C2MARR_CODEC1CUR_ADDR_1CUR_ADDR_2CUR_ADDR_3CUR_ADDR_4CUR_ADDR_56HR_ADDR_1HR_ADDR_2HR_ADDR_3HR_ADDR_4HR_ADDR_56WORK_ORGAN6C2C1是C1是是9是6N5C1C1C1C1C1C1C1C1C1CM_DIS_CODE_1CM_DIS_NAME_1CM_DIS_COND_1C1CM_DIS_TRA_1C1CM_DIS_CODE_2CM_DIS_NAME_2CM_DIS_COND_2C1CM_DIS_TRA_2C1CM_DIS_CODE_3CM_DIS_NAME_3CM_DIS_COND_3C1CM_DIS_TRA_3C1CM_DIS_CODE_4CM_DIS_NAME_4CM_DIS_COND_4C1CM_DIS_TRA_4C1CM_DIS_CODE_5CM_DIS_NAME_5CM_DIS_COND_5C1CM_DIS_TRA_5C1CM_DIS_CODE_6CM_DIS_NAME_6CM_DIS_COND_6C1CM_DIS_TRA_6C1CM_DIS_CODE_7CM_DIS_NAME_7CM_DIS_COND_7C1CM_DIS_TRA_7C1CM_DIS_CODE_8CM_DIS_NAME_8CM_DIS_COND_8C1CM_DIS_TRA_8C1M_DIS_CODE是M_DIS_NAME是M_DIS_CONDC1C1是M_DIS_CODE_1VCM_DIS_NAME_1VCM_DIS_COND_1C1TRABSFERRED_1C1M_DIS_CODE_2VCM_DIS_NAME_2VCM_DIS_COND_2C1TRABSFERRED_2C1M_DIS_CODE_3VCM_DIS_NAME_3VCM_DIS_COND_3C1TRABSFERRED_3C1M_DIS_CODE_4VCM_DIS_NAME_4VCM_DIS_COND_4C1TRABSFERRED_4C1M_DIS_CODE_5VCM_DIS_NAME_5VCM_DIS_COND_5C1TRABSFERRED_5C1M_DIS_CODE_6VCM_DIS_NAME_6VCM_DIS_COND_6C1TRABSFERRED_6C1M_DIS_CODE_7VCM_DIS_NAME_7VCM_DIS_COND_7C1TRABSFERRED_7C1M_DIS_CODE_8VCM_DIS_NAME_8VCM_DIS_COND_8C1TRABSFERRED_8C1M_DIS_CODE_9VCM_DIS_NAME_9VCM_DIS_COND_9C1TRABSFERRED_9C18ALLERGY_MARKC1ALDRUG_NAMEAUTOPSYC1ABO_CODEC1C1MRQU_CODEC1D8C1是否则填“0”N2C1C1N5N2N2N5N2N2N是NNNNNNURSING_FEENNNNNNNON_OP_T_FEENNNANES_FEENNNNNNNNNNNNNNW_MED_FEENANT_COST_FEENNNNNALBUMIN_FEENNNNNNNNICU_CODE_1C2ICU_NAME_1IN_ICU_DATE_1OUT_ICU_DATE_1C2OUT_ICU_DATE_2C2OUT_ICU_DATE_3C1C1C1C1C1C1C1C1C1ADDIAG_CIC1C1C1C1N2N2C1是注：由于中医病案首页业务部门还在修订当中，暂不执行此标准。按归档日期采集数据上传。采集数据上传时，一定要注意病案首页的主表与病案首页的从表（手术记4.2.7中医病案首页中手术记录（从表）数据元专用属性描述见表9MED_OP_ID是C2是是是住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条MR_NO是一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应8是是N2D8是C1NNISC1WOUND_GRADEC10、0类切口，1、Ⅰ类切口，2、Ⅱ类切口，3、ⅢWOUND_TYPEC12ANES_IDCARDANES_NAME是现用6位到县区“行政区划编码”加9位“组织机用代码”是9是医嘱唯一ID号医嘱唯一ID号VC是建议采用全球唯一编码C2是是NAME是C1是D8是是MR_NO相同。将来如果都采用身份证号作为病人唯一编医嘱编号医嘱编号ODR_NOVC是医嘱组号医嘱组号ODR_GNVC是医嘱类别医嘱类别ODR_TYPEC1是是否药品是否药品IF_DRUGN1是医嘱明细编码医嘱明细编码ODR_CODEVC医嘱明细名称医嘱明细名称ODR_NAMEVC是医嘱备注说明医嘱备注说明ODR_NOTEVCC4药物规格描述药物规格描述DRUG_SPECVC40药物剂型代码药物剂型代码FORM_CODEC4详见第7部分表18药物使用次剂量药物使用次剂量SINGLE_DOSENDOSE_UNITVC20药物使用频率药物使用频率DRUG_FRYVC20USEWAY_CODEC3详见第7部分表20医疗机构编号医疗机构编号ORGAN_CODE是信用代码”医疗机构名称医疗机构名称ORGAN_NAMEVC80是开嘱科室编码开嘱科室编码DPT_CODEVC9开嘱科室名称开嘱科室名称DPT_NAMEVC40DOC_IDCARDVC根据医生的ID号或姓名从对照表中获得身份证开嘱医生姓名开嘱医生姓名DOC_NAMEVC40是医嘱下达时间医嘱下达时间ODRISU_DTDT是BEGIN_TIMEDT执行护士姓名执行护士姓名NURSE_NAMEVCSTOP_DTDTSTPDOC_IDCARDVC根据医生的ID号或姓名从对照表中获得身份证STPDOC_NAMEVC出院日期出院日期OUT_H_DATED8是12将麻醉药注入蛛网膜下腔达到局部麻醉效果的方法将麻醉药注入硬脊膜外腔产生局部麻醉效果的方法3将麻醉药直接注入施行手术的组织内或手术部位手术野传出的神经末梢皆受到阻滞的局部麻醉方法4用一种以上药物或采用多种麻醉的方法以增强麻神经丛阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉共同作用神经丛阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉共同作用9A03.06.01A04.01.01A04.01.02A04.01.03A04.02.01A04.03.01A04.03.02A04.03.03A04.03.04A04.03.05A04.03.06A04.03.07A04.04.01A04.04.02A06.02.01A06.02.02A06.02.03A06.02.04A06.02.05A06.02.06A06.02.07A06.07A06.08A06.09A07.01A07.02A07.03A07.04A07.05A07.06A07.07A07.08A07.09A07.10A07.11A07.99A08A08.01A08.02A08.03A08.04A08.05A08.07A08.99A09A09.01A09.02A09.03A09.04A09.04.01A09.04.02A09.04.03A09.05A09.07A09.08A09.09A09.10A09.99A10A10.01A10.02A10.03A10.04A10.05A10.05.01A10.05.02A10.06A10.07A10.08A10.09A10.10A10.12A11A11